中医病历书写规范培训课件.pptVIP

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情诊疗情况总结。阶段小结的内容包括①入院日期②小结日期③患者姓名④性别⑤年龄⑥主诉⑦入院情况⑧入院诊断⑨诊疗经过⑩目前情况⑾目前诊断⑿诊疗计划⒀医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 ● ①患者住院够一个月时间就应该写阶段小结，赶上写交接班记录或转科记录的时候，可以代替阶段小结。应该在2天之内。 ● ②写阶段小结项目不能少，按要求写。 * （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 * （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等冠脉造影或溶栓、脑血管置放支架等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括①操作名称②操作时间③操作步骤④结果及患者一般情况⑤记录过程是否顺利⑥有无不良反应⑦术后注意事项及是否向患者说明⑧操作医师签名。 * （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊