医药-胃癌护理查房.docVIP

PAGE 温州市第二人民医院 护生查房记录 查房日期 2014-12-18 查房题目 肝脓肿术后护理诊断及护理措施 主查学生 郑妮 查房对象 林小华 病人姓名 林小华 住院号 501428 科室及床号 肝胆外科19床 参加人员：郑妮、刘敏、聂万 病史介绍 主 诉:反复发热，右上腹闷胀不适。 现病史:患者因“反复发热，畏寒1月余”入院，患者1月余前至贵州旅游时出现发热，体温高达38.5℃，伴畏寒，寒战，伴右上腹闷胀不适，伴恶心、呕吐，为胃内容物，量少，非喷射性，无肛门停止排便排气，无皮肤、眼白黄疸，无反酸嗳气，至当地医院就诊，与抗感染、补液治疗效果不佳，体温反复波动于36.7-38.5℃，后置我院急诊查腹部CT示“右肝占位，右肝胆总管结石伴少许积气，肝外胆管扩张”，考虑为“肝脓肿、脓毒性休克”，予抗感染、护肝、补液等对症处理后效果欠佳，后患者出现休克、呼吸衰竭，转入ICU监护治疗，予美平0.5静滴q6h+替考拉宁针200mg静滴q12h抗感染治疗，予无创通气、升压、抗炎、制酸、保肝、降酶及输血浆等对症治疗，2014-12-2日行肝脓肿穿刺引流术，术后恢复良好，今为进一步治疗，拟“肝脓肿”收住我科。 查体：神志 清 脉搏 84次/分 呼吸20次/分 血压 99/55mmHg 体温37.0℃ 皮肤、巩膜无黄染，锁骨上浅表淋巴结未及，双肺未闻干湿啰音，心律齐，腹平软，全腹无压