常见的肝性脑病.pptVIP

肝 性 脑 病  Hepatic Encephalopathy 新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 秦咏梅 主任医师 定义 严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现为 意识障碍、行为失常和昏迷 定义 门体分流性脑病（Porto-Systemic Encephalopathy, PSE ） 门静脉高压，肝门静脉与腔静脉有侧支循环存在，门静脉血中肠道毒性代谢物未经肝解毒清除，经侧支入体循环 ，导致脑功能紊乱。 定义 轻微肝性脑病（Minimal Hepatic Encephalopathy, MHE） 有严重肝病无明显脑病的临床表现，用精细智力试验或电生理检测发现异常表现。 1.肝硬化 2.门体分流手术 3.中毒性肝炎/药物性肝病 并发急性或暴发性肝功能衰竭 4.重症肝炎 5.原发性肝细胞癌 6.妊娠期急性脂肪肝 7.严重胆道感染 诱因 发病机制 神经毒素 氨中毒学说 神经递质的变化 1.γ-氨基丁酸/苯二氮卓 (GABA/BZ)复 合体学说 2.假性神经递质 3.色氨酸 发 病 机 制--氨中毒学说 氨的形成 氨在肠道的吸收 氨的代谢 血氨增高的原因 氨对中枢神经系统的毒性作用 发 病 机 制---氨中毒学说 发病机制--假神经递质学说 发病机制--假神经递质学说 发病机制--假神经递质学说 病 理 临 床 表 现 临 床 表 现 实验室和其他检查 一般治疗 意识障碍程度 神经系统表现 脑电图改变 临床表现分为四期 分期 意识障碍 行为异常 神经系统 扑翼震颤 脑电图 前驱期 无 欣快激动 淡漠少言 衣冠不整 随地便溺 应答准确 无 可有 多正常 昏迷 前期 定向力减退 理解力减退 简单计算障碍智力构图障碍 意识错乱 睡眠倒错 行为失常 言语不清 键反射亢进 肌张力增高 踝阵挛+ Babinski + 不随意运动 存在 特征性异常 昏睡期 昏睡状态 可以唤醒 尚可应答 精神错乱 神志不清 出现幻觉 肌张力增高 锥体束征+ 可引出 异常 昏迷期 神志丧失 不能唤醒 浅昏迷： 对痛有反应 键反射亢进 肌张力增加 深昏迷： 键反射消失 肌张力降低 瞳孔散大 不合作 无法引出 明显 异常 1.血氨 慢性肝性脑病（PSE）：血氨多升高 急性肝性脑病：血氨可正常 2.脑电图（大脑自发性电活动） 正常：α波，8～13次/秒 肝脑：δ波或三相波，节律变慢 4～7次/秒（Ⅱ～Ⅲ） 昏迷：高波幅δ波，＜4次/秒 ☆ 特异性不强，对轻微和Ⅰ期肝脑的诊断价值有限 实验室和其他检查 3. 诱发电位（Evoked Potentials） 分类：据受刺激部位分 视觉诱发电位（VEP） 脑干听觉诱发电位（BAEP） 躯体感觉诱发电位（SEP） P300事件相关电位（不受刺激部位生理特性影 响） 用途：轻微肝脑诊断、研究（P300潜伏期延长） SEP诊断临床肝性脑病价值较大 实验室和其他检查 4. 心理智能测验（Psychometric test） （1）木块图试验（block design） （2） 数字连接试验（number connection test，NCT ） 正常：30秒内（25个） 肝脑或轻微肝脑：45秒以上 （3） 数字符号试验(digit symbol test，DST): 90秒内 （4）划线试验（line tracing） （5）系列打点试验（serial dotting） 优点：方法简便、无需特殊器材 缺点：年龄、教育程度影响结果 意义：诊断和筛选轻微肝脑 数字连接试验 1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 开始 结束 数字连接试验检测运动功能减退程度 时间（秒） 肝性脑病分级 15 ~ 30 0（无） 31 ~ 50 1+（轻） 51 ~ 80