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细菌性肝脓肿临床治疗的对策 　　摘要：目的：通过经皮引流联合抗菌药物为主的方法，提高细菌性肝脓肿治疗效果。方法：回顾性分析1998年6月至2014年6月上海市第七人民医院急诊医学科诊治的细菌性肝脓肿病例的临床资料。结果：91.2%的病例经B超检查确诊。有明确脓腔的脓肿行经皮置管引流或穿刺吸脓共17例；多发性脓肿或未液化的18例脓肿，给以单纯抗菌药物及支持治疗；手术治疗6例，1例为肝脓肿破溃化脓性腹膜炎，3例为胆源性肝脓肿需急诊处理胆道病变，1例经皮引流后抗菌后持续发热再行治疗手术。结论：B超用于诊断及经皮引流治疗后疗效 　　监测，抗菌药物在细菌学结果的指导下的应用，使肝脓肿的预后已大为改善。 　　关键词：肝脓肿，糖尿病，肺炎克雷伯杆菌 　　细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess， PLA）是一种临床较常见的严重继发性感染性疾病，死亡率可高达80%-100%[1]。近些年来，随着B超及介入治疗的发展，本病的诊断与治疗均有了明显改善[2]，病死率已下降到近年来的0-15%[3]。然而随着致病菌的变化及耐药细菌不断产生，又让我们面临新的课题。如怎样制定药物、介入或者手术方案以及如何进行方案的调整，何时停止抗菌素治疗。本研究对上海市第七人民医院自1998年6月至2014年6月期间治疗的肝脓肿患者的临床资料进行回顾性分析，对肝脓肿的发病病因、病原学、抗菌药物使用，介入和手术治疗策略以及近年来的临床表现进行总结。 　　1 资料与方法 　　1.1 研究对象 收集上海市第七人民医院16年来住院治疗的42例肝脓肿患者的临床资料，其中男31例，女11例；年龄19-82岁，平均年龄59岁；住院12-87天，平均住院时间31天。其中肝脏单发脓肿34例（占80.9%），多发脓肿8例（占19.1%）。所有患者均经B超或CT检查，91%的病例有细菌培养检查，符合细菌性肝脓肿诊断标准[4]。 　　1.2 研究项目 回顾性分析患者基础疾病、临床症状体征、病原学特点、抗菌药物种类及疗程、B超引导下穿刺治疗效果、住院时间及预后。 　　1.3 评定标准 疗效评定参照文献[5]的标准：①治愈：症状、体征消失，血白细胞恢复正常，脓肿完全吸收；②好转：症状、体征好转，血白细胞明显降低或恢复正常，B超或CT提示脓肿缩小，呈吸收期改变；③无效：症状、体征无好转，脓肿大小无改变或进一步扩大；④死亡：临床生命体征消失。 　　2 结果 　　2.1 基础疾病：糖尿病26例（61.90%），其他分别为为胆囊炎3例（7.14%），胆结石7例（16.67%），肝癌2例（4.76%），乙型肝炎3例（7.14%）。 　　2.2 症状体征：大多以发热、肝区疼痛为主要临床表现，其中发热33例（78.57%）；肝区叩痛32例（78.19%）；并发胸浆膜腔积液腔积液28例（48.28%），其中1例为大量胸腔积液；心包积液1例（2.38%）；腹腔积液2例（4.76%）；肝周积液2例（4.76%）；盆腔积液2例（4.76%）。 　　2.3 病原学分析：42例经影像学（单次或者多次B超，上腹部CT）检查初步诊断后，38例住院后进行了血培养，4例患者住院主要诊断为其他疾病，未马上抽血培养。首次或抗菌治疗脓肿液化成熟后经肝穿刺引流脓液培养31例，痰培养10例，胸腔积液培养1例。42例患者中肝脓肿细菌培养阴性者10例；肝脓肿细菌培养单纯感染者26例，其中肺炎克雷伯杆菌19例，大肠埃希菌5例，鲍曼不动杆菌及葡萄球菌各1例；肝脓肿内混合感染者6例，其中肺炎克雷伯杆菌4例，大肠埃希菌2例，铜绿假单胞菌、B族溶血链球菌、阴沟肠杆菌、屎肠球菌各1例；药物敏感性试验结果显示大部分菌株为超广谱B-内酰胺酶（ESBL）阴性，对亚胺培南、西司他丁、阿米卡星、哌拉西林、他唑巴坦、阿莫西林、舒巴坦钠等敏感。仅2例为ESBL阳性菌株，对哌拉西林、阿米卡星、亚胺培南、西司他丁等抗生素中介，对三代头孢、喹诺酮、氨基糖苷类均耐药。 　　2.4 抗菌药物的应用：影像学诊断后即予经验性二联或三联抗菌药物治疗，根据药敏试验结果选择敏感抗生素。最常见的抗菌药物联用方案为三代头孢类联合甲硝唑，疗程9-66天。 　　3 讨论 　　3.1 基础疾病中肝胆疾病作为肝脓肿的发病危险因素之一，在本组肝胆疾病者占总发病人数的35.71%；然而本研究中61.90%患者合并糖尿病，比例明显高于肝胆疾病，故肝脓肿最主要的基础病因及危险因素可能为糖尿病。我国近十年来糖尿病发病率逐年上升有关，据统计从1979年的0.67%升至2013年的11.6%，根据国际最新临床诊断标准，我国18岁及以上成人样本中糖尿病估测患病约1.139亿人，肝脓肿致病原因由十年前的肝胆疾病转变成2型糖尿病。研究显示糖尿病患者患PLA的风险是正常非糖