常见的糖尿病肾病(2016.9.) -全院讲课.ppt

什么叫糖尿病肾病？ 微量白蛋白尿是诊断的标志 糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。 微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE（尿白蛋白排泄率）持续升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐为30～300μg/mg。 糖尿病肾病病理改变 糖尿病肾病什么样？ 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 Ⅰ期 肾小球高滤过期 ? 正常 正常 肾小球肥大 Ⅱ期 间断白蛋白尿期 ?或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后? 正常 增宽，GBM增厚 Ⅲ期 早期糖尿病肾病期 大致 持续? 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或? Ⅳ期 临床糖尿病肾病期 渐? 尿蛋白(+)? ?? 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 Ⅴ期 肾功能衰竭期 ??? 大量蛋白尿 ?? 肾小球硬化荒废 ? 逐渐 ? 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜 糖尿病肾病损害分期 第I期仅见GFR增高，为功能损害期，及时治疗肾损害可逆转。 第II、III期出现微量白蛋白尿，肾组织已开始出现器质性病变，但仍是延缓肾损害进展的关键时期。 蛋白尿阳性是进入第IV期的标志，出现大量蛋白尿或肾病综合征后，肾功能损害即明显加速。 第V期终末肾衰竭病人常伴有肾病综合征，治疗困难。 实验室检查 （一）早期DN诊断 尿白蛋白排出率持续高于20～200ug/min或相当于30mg/24h。 （二）临床期糖尿病肾病期 这一期的特点是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或持续尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿，GFR开始下降，平均每月下降1ml/min。 （三）肾功能衰竭DN诊断 GFR不断下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。 （四）尿常规检查 主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。 诊 断 鉴别诊断 糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别 ①DN肾综常有糖尿病病史10年以上 ②DN常同时有眼底改变 ③DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等 ④前者尿检查通常无红细胞 ⑤前者每有水肿、高血压和氮质血症 ⑥对检别诊断有困难者，应做肾活检 糖尿病肾病治疗总策略 强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则 —— 控制高血糖 从糖尿病发生起即应认真控制血糖 糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害 靶目标值如下： 空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应＜6.2% 糖尿病肾病患者不宜服用的药物 糖尿病肾病患者不宜服用大部分由肾脏排泄的药物如双胍类、磺脲类 二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90％药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生 糖尿病肾病的防治（二） —— 控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白＜1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白＞1.0g/d时 控制达125/75mmHg 糖尿病肾