NSAID不良反应与预防方案.ppt

消化性溃疡病史: 在两个临床研究报告中, 既有胃溃疡史, 又使用NSAIDs的患者, 胃肠道并发症的风险率是普通人群的14~17倍, 若＞65岁人群的溃疡发病率为4‰的话, 那么该年龄段人群中有溃疡病史、并且使用NSAIDs的患者, 其溃疡病的发生率在6%~7%, 这一估计与其他研究报道的每年4%~8%的发病率相一致。 其他因素: 如住院、残疾程度、心脏病病史、吸烟和酗酒与消化性溃疡的关系则不明确。 * 2. 肾脏损害 NSAIDs能阻断环氧化酶(cyclooxygenase, COX)合成PG, 因此会影响肾血流、肾脏上皮内细胞液、离子转运以及肾内激素产生的调控作用。 在正常生理状态下, 肾脏的PG合成率很低, 但当病理情况下, 特别是在血液动力失稳态后, PG合成会大量增加, NSAIDs可抑制PG的合成, 从而对肾脏产生明显的不良作用。 同时血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、血管加压素和交感神经活动增加等因素的增加进一步抑制了PG合成。 下面我们从六个方面进行讨论。 * (1)急性肾衰 由于血管阻力不断增加, 肾血流下降导致肾小球滤过率下降从而引起急性肾衰。急性肾衰起病很急, 出现少尿和钠离子排出减少, 停用NSAIDs后, 急性肾衰可以很快恢复。 大多数的NSAIDs都可能引起急性肾衰, 但某些类型的NSAIDs引起肾衰的可能性较小, 其主要原因是肾脏能将这些NSAIDs转变成无活性的代谢产物。 吲哚美辛引起急性肾衰的风险最高, 萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康和布洛芬也能引起急性肾衰。 * 急性肾衰的常见危险因素主要是: 出血、电解质丧失和低蛋白血症可引起的血浆容量下降, 从而使循环内血管收缩因子的释放, 以维持一定的血压和血管阻力, 致使局部组织血液供应明显不足。此时, PG释放, 有反向调节这些收缩因子的作用, 以保证肾脏血流。 而NSAIDs阻断这一反向调节作用, 因而会导致急性肾衰。如果病变持续, 就会出现肾小管坏死。 * 其他风险因素还包括: 严重心脏疾病(充血性心衰)、严重肝脏疾病(肝硬化)、肾病综合征、慢性肾病、利尿剂引起的脱水和年老患者(年龄＞80岁、肾功能丧失50%)。 转归: 停药一周内可自行恢复, 如果在临床未引起注意, 可迅速恶化, 需要透析治疗。临床表现为血尿素氮升高、血肌酐升高、血钾升高、体重增加、尿量下降。 虽然急性肾功能受损是可逆的, 仍然有大约20%的病例可出现永久性的肾脏损害。 * (2)急性间质性肾炎以及肾髓质的微小病变 NSAIDs能引起急性间质性肾炎, 伴有或不伴有肾髓质微小病变, 这是一种较少见的不良反应。 常发生于服药2周至l8个月后, 其临床特征、病理生理变化, 以及缺乏可预防的风险因素等, 使之与其他药物引起的间质性肾病有明显区别。该反应往往需要透析治疗, 但是大多数病例可恢复。 其病理特征是单核细胞浸润, 若累及肾小球, 电镜表现为上皮细胞足状突的融合。临床表现多变, 几乎无发热、皮疹、红斑、嗜酸粒细胞增多、嗜酸细胞尿等常见的间质性肾炎症状, 而多见水肿、少尿、泡沫尿。尿检为血尿和上皮管型。 * 组织学检查显示, 微小肾小球肾炎合并间质性肾炎是一种少见的肾组织学改变的组合。 最近, Radford等发现有膜性肾小球肾炎的组织学改变, 其机理可能为COX活性被抑制后, 花生四烯酸(Arachidonic acid, AA)代谢物进入了脂氧化酶(lipoxygenase, LOX)旁路, 产生大量有趋化活性和血管活性的白三烯(leukotrenes, LTs), 后者使肾小球内的血管和周围血管通透性增加, 导致蛋白尿和间质性肾炎。 在没有任何其他因素的影响下, 非诺洛芬可能是所报道该不良反应发生最多的一个NSAIDs。 停药后, 蛋白尿可在个月内恢复, 也可能持续一年, 可使用皮质激素治疗, 但疗效不确切。 * (3)肾乳头坏死 　 是一种典型的不良反应, 不常见, 但属肾实质内的永久性损伤, 其程度较其他肾脏不良反应更严重。急性肾乳头坏死主要是在严重脱水, 同时合并大剂量NSAIDs时, 乳头小管内NSAIDs和代谢产物大量剧增, 从而抑制代偿血管扩张的PG的合成, 导致乳头坏死。非诺洛芬、甲芬那酸、布洛芬、保泰松都有此不良反应的报道。 在一个有259名患者参加的前瞻性研究项目中, NSAIDs的服用剂量是1000~2600mg, 有38例发生肾乳头坏死, 但是其中只有65%的患者出现肾功能受损。 * (4)水钠潴留或稀释性低钠血症 　 A