原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
医药-远程会诊知情同意书及申请单
PAGE \* MERGEFORMAT
PAGE \* MERGEFORMAT 1
六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书
经治科室：
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病情摘要：
目前诊断：
由于以下原因：□ 1.患方要求；□ 2.患者病情需要，拟邀请 医院 专科 专家进行远程会诊。
以便于：□明确诊断； □指导治疗； □其他________________________________。本次会诊后所确定的诊断、治疗（或手术）方案，不一定能达到预想的效果，甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。
上述情况，经治医师已讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用。医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。
（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送远程会诊中心备案）。
患者（或委托人）签名： 与患者关系：
经治医师签名：
科室意见： 科主任签名：
远程医疗中心意见：
年 月 日
六盘水市人民医院远程医疗会诊申请单
拟请会诊医院： 拟请会诊专科：
患者信息：姓名 性别 年 龄
族别 职业 住院号
一、病史摘要（包括主诉、现病史、既往史和体征）：
二、辅助检查：
三、治疗方案：
目前诊断：
会诊目的：
申请科室： 联系人： 联系方式：
科主任意见： 医务处意见：
申请时间： 年 月 日 时
文档评论（0）