常见的血液透析患者心律失常诊疗策略.ppt

  * * * * * * 高位瘘，端端吻合易发 * * * * * * * 冲动形成异常： 1、自律性增高：心肌细胞均具有正常自律性，当心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺 2、触发激动：指心肌细胞动作电位后除极振幅增高达阈值即可引起激动，受儿茶酚胺、电解质，高血Ca2+、洋地黄中毒等影响。 3、冲动节律紊乱 * * 新的资料显示，慢性透析患者继发甲状旁腺功能亢进在甲状旁腺切除4～16d，超声心动图显示射血分数、心脏指数明显改善，心肌纤维平均缩短速度增加 可见于有肺部疾病， 使用生物相容性差的透析器， 透析中血流动力学不稳定。 用硝酸甘油治疗透析中发生的心绞痛， 有时可使血压降低， 加重缺氧， 诱发心律失常。 严重的贫血也可引起心绞痛和心律失常， 提高血红蛋白水平可以缓解之 洋地黄易产生室上性或室性心律紊乱， 它的治疗量与中毒量相接近， 而且个体差异极大， 当电解质发生波动， 尤其钾、 镁离子的波动极易造成洋地黄中毒。         透析相关心律失常分类： 4、心脏猝死(sudden death) 心脏猝死易患因素， 常见缺血性心脏病 - “动脉阻塞性冠心病”， HEMO研究显示， 这是引起心源性猝死的最大单一病因；  分类 透析相关心律失常分类： 4、心脏猝死(sudden death) 心肌超微结构和功能异常，包括内皮功能异常、间质纤维化、心脏灌注储备能力下降、对缺血耐受性降低等； 高血压及左心室肥厚，这是患者因心律失常死亡的基础病变， 贫血和血管顺应性下降又可加重左心室肥大； 主动脉僵硬度增加，这是透析患者死亡的独立预测因素； 电解质变化，如血钾变化会导致心律失常； 患者的自身特点,如年龄、性别、种族等，血液透析患者心源性猝死发生率随年龄增长而增高； 一些合并症，如营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢进等均影响血液透析患者心源性猝死的发生。  分类 透析相关心律失常分类： 4、心脏猝死(sudden death)  血液透析患者心源性猝死的发生与血液透析时间有一定相关性。 其早期研究显示，每周第1天血液透析患者心源性猝死发生率高。    分类 透析相关心律失常分类： 4、心脏猝死(sudden death)  对于每周透析3次的患者，心源性猝死的发生时间表现为双峰， 分别是每周第1次透析开始后的12h内(I 期)， 以及下次透析前 12h(II 期)    分类 血液透析相关心律失常发生率 血液透析相关心律失常的定义 透析发生心律失常的原因分析 血液透析相关心律失常的分类 血透相关心律失常的防治对策 首先解除血液透析中容易诱发心律失常的常见诱因， 如根据病情调节透析液钾浓度； 限制透析间期体重增长( ＜ 5 % ），缓慢超滤除水； 对高龄患者选用对血流动力学影响小的透析方式， 用生物相容性好的透析器； 充分透析， 最大限度降低血中尿毒症毒素和电解质紊乱，改善营养状态， 必要时补充肉碱； 纠正贫血、 低钙透析液、 降低 PTH 水平； 用 LMWH 可以减少血中游离脂肪酸浓度。 防治策略 1.对基础心脏病致心律失常的对策 积极控制血压，纠正引起心力衰竭的一切诱因； 必要时请专科医师协助处理；对缺血性心脏病、心肌病变、难治性心力衰竭等，最好应用血液滤过，缓慢超滤， 充分透析，口服 ?- 受体阻滞剂、 ACEI、 ARB、 CCB 是不错的选择，慎用洋地黄制剂，透析中预防性吸氧，预防高血钾。 防治策略 2.电解质异常致心律失常的对策 低钾易致室上性快速心律失常， 常见于有尿的患者， 透析前血钾＜ 3.5mmol/L 或尿量＞ 1000ml/d患者。处理从静脉输钾盐效果差，应该提高透析液钾浓度(3.0～ 3.5mmol/L)。 防治策略 2.电解质异常致心律失常的对策 高钾易致室性心律失常， 对于无尿的患者，饮食控制不严，容易高血钾。根据高钾水平采用不同措施， 如葡萄糖胰岛素、 降钾树酯、 钙剂、纠正酸中毒等。 严重高血钾的急救原则： 出现心律减慢(＜40/min)或有 III度传导阻滞者，先提高心率、提升血压，防止发生阿斯综合征。几乎立即同时应用异丙基肾上腺素静脉点滴(1mg/100ml 盐水），静脉注射钙制剂和纠正酸中毒，立即透析。   防治策略 2.电解质异常致心律失常的对策 纠正血钙、血镁异常。钙、镁对心脏有特殊的影响，这不单纯取决于血清和组织内水平， 还与其他电解质之间比例有关。如低钙更加重高钾对心肌的危害，低镁也易造成洋地黄中毒。 透析中细胞外钾、 钙、 pH 值突然