常见的Pilon骨折.ppt

　　2.重建胫骨远端关节面 采用小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨穹顶和干骺端。胫骨与腓骨两切口间隔至少应相距7cm以上，以防皮肤坏死。 　　 内踝骨折块、与下胫腓前韧带相连的胫骨前结节骨折块、与下胫腓后韧带和横韧带相连的后缘骨折块可做为复位的参照。当合并腓骨骨折时，腓骨的复位常会导致胫骨前结节骨折块因下胫腓前韧带的牵拉而发生进一步回缩移位。寻找骨折块向前内侧牵拉，使韧带紧张，此时胫骨前结节骨折块就成为关节面复位的最主要的标志。然后根据内踝骨折块与后缘骨折块的皮质边缘标志进行复位，先用克氏针做临时固定，直视下或拍X线片证实复位满意后再做终末固定。有时胫骨干骺端发生严重压缩、粉碎，使复位缺乏明显标志，此时牵引患足，保持距骨中立位，利用距骨顶的模板作用进行间接复位。 　 3. 干骺端骨缺损处植骨 Rüedi—AllgǒwerⅢ型骨折的关节面压缩，复位后往往有明显的骨缺损，必须植骨。切忌因侥幸心理未行植骨而影响骨折愈合，增加并发症的发生率。自体髂骨仍然是作为首选，对骨折愈合有利。 　 4. 重新连接骨干与干骺端 通常固定胫骨的方法有螺钉、钢板、外固定架等。根据骨折类型、软组织条件、技术水平及术中情况选择不同的固定方法。 外固定架：一方面用于因软组织条件差或开放性骨折就诊时间晚而不得不推迟实施手术治疗患者的临时固定，待软组织条件允许后再次手术。另一方面，如果骨折复位良好或患者有手术禁忌不能再次手术时，则做为最终的治疗手段。有限内固定结合外固定架，对于软组织损伤较重的高能量闭合性骨折及开放性骨折的治疗，有其独特的优势。即起到钢板的支撑作用，又符合Pilon骨折手术治疗的“生物学”原则。 应引起注意的是，应用超关节外固定架，限制踝关节的活动，增加了关节僵硬的可能性。张伯锋等报道的15例应用带关节的外固定架治疗高能量开放性Pilon骨折取得了较满意的疗效。不限制踝关节的功能锻练，减少了关节僵硬和跖屈挛缩。是一种可以借鉴的方法。 　　六　治疗中容易出现的问题 　　　　　及并发症的防治 (一） 忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死 由于小腿下端软组织覆盖薄弱，一旦遭受损伤，发生皮肤坏死的可能性非常大。不管软组织损伤程度如何，急于行切开复位内固定，勉强带张力闭合伤口，以致造成皮肤坏死。因此，对软组织条件应正确判断，对损伤程度较重，肿胀明显且伴有水泡的闭合性骨折，应行分步延期手术。对开放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者，可遗留创面待二期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖。 （二） 关节面对合不良， 加之关节面的原发损伤，导致创伤性关节炎，关节僵硬 术中应根据骨折后的一些特殊标记进行关节面对合复位，如胫骨前结节骨块，内踝骨折块等。踝关节制动不应超过6—8周。 （三）骨折复位不良造成畸形愈合 最常见的是由内翻剪切力造成的粉碎性骨折，内侧骨皮质未达解剖复位或内侧支撑不够坚固时，发生内翻畸形愈合。骨折对位时一定要注意解剖标志，不论何种固定都应相对稳定。 （四）对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合或不愈合 对Rüedi—AllgǒwerⅢ型骨折，撬拨复位后形成的骨缺损必须予以植骨，切忌侥幸，以免造成骨折延迟愈合或不愈合。 传统手术入路为AO组织推荐前内侧加后外侧手术切口，同时要求两个切口之间的距离至少需要7 cm。 对胫骨远端外侧关节面，尤其是Chaput骨块暴露不够充分。同时传统手术切口容易出现皮肤坏死。 切口位于腓骨前缘，至腓骨远端后斜向第四跖骨方向。腓动脉穿支需结扎或避开，注意横跨切口的腓浅神经分支。显露胫腓骨远端，切开关节囊，显露踝关节辅助复位。 前外侧切口可以充分暴露胫骨远端外侧柱及关节面，可以进行良好的直视下复位，在一个切口内可以兼顾胫骨和腓骨的固定，位于前外侧的切口可以保护弹性较差的小腿内侧皮肤。 用单一前外侧切口不能适用于所有Pilon骨折，但对合适病例能够减少软组织并发症，并利于胫骨关节面的复位。 主要适用于胫骨Pilon骨折主要骨折线为冠状面方向，涉及胫骨远端外侧柱。 　　　　　谢谢大家 宁波市第六医院创伤骨科 罗建宁 Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折。占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%—10%。1911年首先由法国放射学家Destotti提出“tibial Pilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形状描述为象药剂师的杵棒（Pilon），胫骨远端关节面形似屋状（ceiling）,1950年Bonin称之为“tibial Platfond”，因此Pilon骨折又称为Platfond骨折。 干骺端不同程度的压缩、粉