2018年护理文书书写规范与要求(最新版).pptVIP

血液内科 张琦 一 概 念 护理文书包括 1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。 二 护理文书的作用 2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程 护理文书的作用 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 护理文书的作用 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 护理文书的作用 三 基本要求 5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。 书写权限要求 1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中