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第三节 胎膜早破 PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE, PROM 妇产科 李世蓉 大纲 概念 病因 临床表现 对母儿的影响★ 诊断★ 处理原则★ 胎膜的组成、作用 胎膜由内层的羊膜及外层的平滑绒毛膜组成；胎膜的完整,可以使羊膜腔内保持一定量的羊水，起到保护胎儿安全的作用，并且能够防止逆行性的感染。 胎膜破裂后,由于屏障作用消失,可能引起早产、感染等严重的并发症。 胎膜早破—概念 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破 (premature rupture of memberane，PROM) 妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROM of term)，占分娩总数的10％ 妊娠37周前称足月前胎膜早破(preterm PROM，PPROM)，发生率为 2.0％～3.5％ 3 病因（多因素相互作用的结果） 生殖道上行性感染 微生物趋化中性粒细胞释放蛋白酶，胶质酶及弹性蛋白酶等，直接降解胎膜的基质和胶质。 羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿、外力作用等）。 胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等）。 部分营养素缺乏（VitC、铜元素↓）。 其他（细胞因子，性生活等）。 对母体影响 感染： 破膜后上行性感染更容易、更迅速，感染程度与破膜时间有关，破膜超过24小时，感染率增加5-10倍。 随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率↑ 还是产褥感染的常见原因 胎盘早剥： 最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率12.3％ 而最大池深度＞2cm，发生率仅3.5％ 对胎儿影响 早产 新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等 感染 肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂或受压---胎儿窘迫 羊水过少 胎儿受压综合征 临床表现 90％患者突感阴道流液，无腹痛等其他产兆。 肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出 有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色 明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现 隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快 流液后常很快出现宫缩及宫口扩张 胎膜早破的诊断 阴道窥器检查 液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据） 阴道液pH值测定（正确率可达90％） 正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5 阴道液pH值6.5，胎膜早破可能性大，需注意假阳性可能 胎儿纤连蛋白（fFN） fFN 是胎膜分泌的细胞外基质蛋白，当宫颈及阴道分泌物内fFN ＞0.05mg/L时，胎膜抗张能力下降，易发生胎膜早破。 胰岛素样生长因子结合蛋白1：试纸检测，特异性强 10 胎膜早破的诊断 阴道液涂片检查（正确率可达95％）： 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶 0.5％硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞 苏丹III染色→ 黄色脂肪小粒 羊膜镜检查（直视胎儿先露部）： 看不到前羊膜囊即可诊断 方法及指标 特点 羊水细菌培养 金标准，但费时 羊水IL-6测定(≥7.9ng/ml) 敏感性高 羊水涂片革兰染色找到细菌 特异性高 羊水涂片WBC计数 (≥30个WBC/ml) 特异性高，如未找到细菌，而涂片WBC↑，应警惕支原体、衣原体感染 羊水葡萄糖定量检测 (＜l0mmol/L) 羊膜腔感染检测 绒毛膜羊膜炎的诊断 胎膜早破的处理原则 足月前胎膜早破的处理—期待疗法 足月胎膜早破的处理 足月胎膜早破常是即将临产的先兆，观察12～24h，80％患者可自然临产。 如宫颈已成熟，无感染先兆，无胎儿窘迫及头盆不称的孕妇可进行观察。 破膜后12h未临产→抗生素预防感染+药物引产。 羊水明显减少或羊水污染严重且CST示频繁VD→剖宫产术 若未临产，且明显感染→立即抗生素治疗+终止妊娠。 预 防 妊娠期尽早治疗下生殖道感染 注意营养平衡 避免腹压突然增加 治疗宫颈内口松弛 17