缺血性卒中的抗栓治疗乾安县中医医院王清宇写在课前的话本课件.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 2 缺血性卒中的抗栓治疗 乾安县中医医院 王清宇 写在课前的话：本课件详细介绍了缺血性脑卒中抗栓治疗的具体内容，包括二级预防指南、二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识，以及房颤引起的卒中的抗凝治疗。学员通过本课件的学习，规范抗栓治疗，帮助患者减少卒中的复发和死亡的风险。 一、卒中的二级预防概述 我们知道，在中国脑卒中患者很多，而卒中的二级预防与发达国家相比，这之间的差距就非常巨大。中国和部分国家主要慢病死亡比较，发现在中风患者当中，中国的中风患者的死亡率是其他国家的2-3倍。心血管病和中风的发病率是居到整个的肿瘤、慢阻肺以及糖尿病患者的首位，也就是排在第一和第二的位置，所以二级预防的任务非常艰巨，要求大家要充分认识，而且要能够落到实处。 目前对于所有非心源性缺血性卒中患者，主要的治疗是使用 “ 三大药物 ” 进行二级预防。也就是目前经常说的ASA策略，其中的A也就是代表抗血小板治疗，是英文字母的首写。还有就是他汀治疗，英文字母的首字是S，还有是降压治疗，首字是A。联合起来就是ASA治疗。 实践证明对于心源性卒中二级预防它的核心的内容，也就是在罪犯病变，也就是易损斑块的管理，还有在易损斑块的基础上，进而发生的血栓的预防。这两条是非常至关重要，能够体现二级预防的核心策略。抗血栓治疗最常用的是阿司匹林，是目前广泛应用的药物。管理斑块最常用的是他汀治疗，也是备受关注的药物。 二、 中国缺血性脑卒中 / 短暂性脑缺血发作二级预防指南 这是中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南。指南当中是对ASA的这种治疗策略进行了明确的指出和推荐。 在这个指南中，对抗血小板治疗的具体建议包括以下几种：1.除少数情况外需要抗凝治疗，大多数病人均需要抗血小板治疗来预防脑卒中和TIA的再发。这是1级推荐和A级证据。对二级预防的患者当中缺血性卒中患者应该是所有的人都应该用的，如果没有特殊情况的话都应该用抗血小板治疗。这是预防治疗的一个基石。 对于抗血小板治疗选择什么样的药物？我们首先推荐的是单药治疗为主。目前临床上比较常用的药物是氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（50-325mg/d），它们都可以作为首选药物，这也是1级推荐A级证据。另有证据表明，氯吡格雷在高危患者方面的预防作用，它的获益是更优于阿司匹林。 一般情况我们不推荐的是常规应用双联抗血小板治疗，氯吡格雷和阿司匹林的联合使用。但是有一点情况，对于那些近期有急性冠脉综合征或者是近期有支架成形术的患者，要推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林治疗。这是我们2010年中国的指南，在抗栓治疗方面的建议。综合起来，还是建议大家应该是对所有的病人尽量使用抗血小板药物，至少是以单药为主。有一些个别的高危患者，包括支架和冠脉综合征的患者，我们可以使用联合用药。 抗栓治疗作为二级预防的一个基石治疗，从什么时候开始？建议大家是从急性期开始实施，中国的指南也是建议从急性期就开始实施。对于那些脑卒中以及TIA的幸存患者，提供二级预防治疗，应该尽早而且应该使所有的病人都能够用药后获益。 三、缺血性卒中早期抗血小板治疗 国际抗栓实验小组在2009年Lancet杂志上，经过分析，统计发现，阿司匹林确实在预防心脑血管事件方面有效。它可以使严重的血管性事件风险以及缺血性卒中的风险，还有心血管事件的风险明显下降，大概是1/5。而同时没有我们大家所担心的在抗栓治疗过程中出血性中风的增加，所以阿司匹林50-325mg/d，对于大多数病人来讲是一个安全剂量，我们不会担心在服药以后会增加更多的另一种卒中事件，也就是缺血卒中的事故。 对于缺血性卒中我们早期抗血小板治疗有这样的一些证据基础，目前认为早期使用阿司匹林是除溶栓以外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施。这个证据来源于我们许多年的一些临床实验和临床的研究。其中比较知名的是1997年IST研究，它应用的是阿司匹林325mg/d，还有就是CAST研究，所用的阿司匹林剂量是160mg/d。 我们最主要的效益是它减少了卒中的复发和死亡的风险。但是对于降低残疾和改善神经功能来说，没有这方面的效益。我们早期的溶栓治疗是对于减少残疾和神经功能是有效的。而对于那些已经得过卒中没有溶栓机会，或者溶栓以后病人还有一些残余的残疾、神经功能改善方面，我们阿司匹林主要的不是在这个方面，而是对那些早期复发和死亡危险的降低，保护病人在早期不会有更多的人会复发，减少死亡率。这是阿司匹林在二级预防里的巨大贡献。 对于没有溶栓的急性缺血性卒中患者，我们建议尽量早期使用阿司匹林，它的剂量是160-325mg/d。溶栓前使用阿司匹林是溶栓后脑出血的可能危险因素，所以对于所有溶栓患者，我们建议应该