全民健康保险加强慢性B型及C型肝炎治疗试办计画-成大医院-成功大学.docVIP

PAGE 個案登錄連絡人手機：BC肝個管師林妏娟815-25-3259、吳淑芳815-25-3242 、楊素琴815-25-3172 國立成功大學醫學院附設醫院104.10(V1) 全民健康保險加強慢性Ｂ型肝炎治療試辦計畫 個案通報申請書（門診請送轉介中心，住院請送6B、6C書記或BC肝個管師） 保險對象 病 歷 號： 身分證號： 姓 名： 生 日： 全國醫療卡號：_____________(感染科必填) 一、本次療程開始服藥日期： 年 月 日 二、參與本試辦計畫之用藥日期： 年 月 日（健保給付日期） 三、換藥理由及日期： 四、981031前到期者，且持續自費用藥未有中斷之收案個案，依規定即可溯往延長申請用藥。勾選此項，醫師須負責確認病人為持續用藥，以免遭健保核減，請Dr簽名： ______ 五、選項5始自981101癌症化療者，必填療程起迄日: 請化療醫師簽名： ______ 主治醫師/ 簽章 分機： ※收案規範務請於收案之初即對個案清楚說明，並取得其同意： (1) 一旦中途放棄或中斷治療超過一個月，即喪失參與試辦治療之權益。病人簽章： (2) 接受治療之個案，宜在同一位醫師之療程中完成。 聯絡電話： (3) B肝復發之個案，收案條件請依下列☆BC肝個案用藥注意事項之3~5之規定。C肝請填背面 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □新收案 □復發□HBeAg轉陰性 □新收案 □經復發觀察期 □HBeAg轉陰性 □新收案 □經復發觀察期 □HBeAg轉陰性 □新收案 □經復發觀察期 □新收案 (移植或化療或肝硬化) □更改案條件 □參加B肝炎治療試辦計畫患者 □復 發 □HBsAg(+) □HBsAg(+) 6mon □HBsAg(+) 6mon □HBsAg(+) 6mon □HBsAg(+) ※出現抗藥株(指HBV DNA從治療期間最低值上升超過一個對數值（1 log IU/mL） □經使用Lamivudine或Entecavir0.5mg、Telbivudine 或 □預防B型肝炎發作出現抗藥株 ※長期使用 □肝硬化病患 ＊須符注意事項6~7＊（99 須持續以免疫抑制劑時之下列移植案 □肝臟移植後或 □其他器官移植發作 請勾選下列藥物擇一給付（98 □HBeAg(+) 3mon □HBeAg(+) 3mon □HBeAg(?) 3mon ※預防性使用 □肝移植 或 □98/11/1尚未癌症化療者，照會消化專科醫師同意後，用於化療前1週，至結束後6個月＊注意事項8＊ ＊肝代償不全 □PT延長≧3秒（係以該次檢驗control值為準） 或 □出現黃疸Bilirubin≧2mg/dl □ALT≧5X，且無肝功能代償不全者。 □2X≦ALT5X 且血清HBV DNA≧20,000 IU/Ml 或 □肝組織切片證實HBcAg(+) 或 □血友病及類血友病患照會消化專科醫師 ，得不做切片 請消化科醫師簽章： _________________ □ALT≧2X以上(半年兩次，間隔3個月) 且血清HBVDNA≧2,000 IU/mL 或 □肝組織切片證實HBcAg(+) 或 □血友病患類血友病患照會消化系專科醫師，得不做切片。 請消化科醫師簽章： _________________ 長期使用：（99 ※肝硬化病患且血清HBV DNA≧2,000IU/mL及以下診斷條件擇一： □血友病患類血友病患照會消化系專科醫師簽章，得不做切片 或 □肝組織切片（Metavir F4或Ishak F5以上）。或 □超音波診斷肝硬化 併□食道或胃靜脈曲張 □或併脾腫大。 ※Ｂ型肝炎發作ALT= □非肝器官移植後 或 □癌症化療中照會消化科 請醫師簽章：__________ **干擾素限用無D型或C型肝炎合併感染及肝功能代償不全 □始自 年 月 日HBeAg轉陰性，可再給付最多12個月 ※復發的定義:治療完成時，血中偵測不到病毒，停藥後血中病毒又再偵測到。（Ｂ型肝炎抗藥株復發定義亦同） ※復發觀察期經□3~6個月(口服抗病毒藥) □一年(干擾素) 請勾選藥物： □L