广州城乡居民社会医疗保险就医指引-新都教育.DOC

广州市城乡居民社会医疗保险就医指南 （第一版） 一、城乡居民医保待遇 参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病和普通门（急）诊医疗保险待遇，城乡居民医疗保险基金按比例支付参保人员因疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策的生育或终止妊娠发生的医疗费用。 参保人员凭有效就医凭证在定点医疗机构发生的上述医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由定点医疗机构记账后与医保经办机构进行结算；应当由参保人员支付的部分，由参保人员与定点医疗机构直接结算。 基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用及超检验检查费限额费用。 参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下： 使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为15％。使用基本医疗保险诊疗项目范围中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为：治疗项目20％，检查项目30％，可单独收费的一次性医用材料30％，安装各种人造器官和体内置放材料50％。 （一）就医流程 住院普通门（急）诊、门慢、门诊产检、 住院 普通门（急）诊、门慢、门诊产检、门特 参保人员到定点（选定）医疗机构就医 挂号处挂号 （出示有效就医凭证，核实身份） 诊室就诊 收费处办理结账手续 （出示有效就医凭证） 检查、治疗、取药 办理住院登记手续 （出示入院通知单、有效就医凭证等） 住院治疗 办理出院结算（出示有效就医凭证，核实身份） ＊首次进行普通门（急）诊、门慢、门诊产检、门特就医，请按规定办理相关手续。 （二）享受医疗保险待遇的起始时间 参保人员类别 享受待遇时间 备注 按居民医疗保险年度参保缴费的人员 从当年1月1日开始享受 城乡居民医疗保险年度待遇享受至该城乡居民医保年度末 终止职工社会医疗保险关系的人员、年度中途转学参保缴费的学生、新迁入户人员、新增的医疗救助对象 从缴费次月开始享受 未参加本市城乡居民医保的新入学学生 在当年12月20日前参保缴费到账的，从当年9月1日开始享受 春季入学的在校学生 入学后三个月内办理参保缴费的，从入学当月开始享受 新生儿在出生后6个月内参保缴费的 从出生之日起享受 （三）普通门（急）诊待遇标准 1.选点 （1）未成年人及在校学生：应选择1家基层医疗机构作为其普通门（急）诊就医的选定医疗机构，选择1家其他定点医疗机构作为其普通门（急）诊专科就医的定点医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。 未成年人及在校学生在选择其他定点医疗机构作为其普通门（急）诊专科就医的定点医疗机构前，须先选择1家基层医疗机构作为其普通门（急）诊就医的选定医疗机构。 （2）其他城乡居民：选择1家基层医疗机构作为其普通门（急）诊就医的选定医疗机构。 由集体经济组织（或村民委员会）办理参保缴费的农村居民（含按此种方式参保的未成年人及在校学生），首次参加广州市城乡居民医保后，默认选定其参保缴费所在地的基层定点医疗机构为。其他参保人员需到基层定点医疗机构办理选点。 首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人员门诊医疗待遇登记卡，并贴上近1年彩色小一寸照片一张，具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。 2.改点 在一个城乡居民医保年度内，参保人员未在选定的定点医疗机构发生普通门（急）诊记账医疗费用的，可到将选定的定点医疗机构或医保二级经办机构办理定点医疗机构改点并由参保人员签字确认。 参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，在1个城乡居民医保年度内原则上不予变更选定医疗机构。但如参保人员发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，学籍改变、转学升学或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更选定定点医疗机构的，可到医保二级经办机构办理变更手续并由参保人员签字确认。 选点变更即时生效，参保人员可按规定在新选定的定点医疗机构享受普通门（急）诊统筹待遇。 3.待遇标准 参保人员因病需门（急）诊治疗的，需到开通了我市医保信息系统可进行门（急）诊费用记帐结算的选定定点医疗机构就诊，发生的属于基本医疗保险普通门（急）诊药品目录范围内的药费按规定支付。 （1）未成年人及在校学生在基层选定医疗机构门诊就医按80% 比例支付；经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按50% 比例支付；未经基层选定医疗机构转诊直接到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按40% 比例支付。统筹基金支付的普通门（急）诊费用，未成年人及在校学生每人每年不超过1000元。 （2）其他居民在基层选定医疗机构门诊就医按60% 比例支付，每人每年不超过600元