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重型颅脑损伤30例治疗的的体会 　　摘要：目的 总结重型颅脑损伤治疗体会。方法 对收治的56例重型颅脑损伤患者随机分为两组，观察组30例采用标准外伤大骨瓣减压术治疗，对照组26例采用常规骨瓣减压术治疗，比较两组患者恢复良好率及总有效率。结果 观察组恢复良好率及总有效率高于对照组，恢复良好率分别为60.0%和38.5%，总有效率分别为90.0%和73.0%；差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 标准外伤大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的一种有效方法。 　　关键词：颅脑损伤；大骨瓣减压术；常规骨瓣减压术；疗效重型颅脑损伤具有病情危急、复杂多变、进展快，救治空间小、死亡率等特点，是颅脑损伤救治中的重点和难点[1]。由于重型颅脑损伤合并症多，保守治疗多难奏效，开颅减压是救治关键[2]。我院2008年1月~2013年12月应用标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者30例，并与常规骨瓣减压术进行比较，显示出较好效果。现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料2008年1月~2013年12月我院收治重型颅脑损伤患者56例，男37例，女19例，年龄20~68例，平均 32.5岁。致伤原因：车祸伤31例，打击伤15例，高处坠落伤8例，生物压伤2例。所有患者均有明确的头部外伤史，其中开放性颅脑损伤14例，闭合性损伤42例，受伤至入院时间为30min~10h，入院时均呈昏迷状态，按时格拉斯哥昏迷评分(GCS)：≥3~5分12例，≥6~8分44例。全部患者均符合颅脑创伤临床救治指南(修订版)中重型颅脑损伤的诊断标准[3]。入院时均有不同程度的意识障碍，伴或不伴瞳孔散大，其中单侧瞳孔散大27例，双侧瞳孔散大6例，无瞳孔变化23例。头颅CT扫描表现为广泛性脑挫裂伤、出血、水肿，其中急性硬膜外及硬膜下血肿38例，广泛性脑挫裂伤伴脑内血肿18例。随机分为两组，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。 　　1.2方法两组患者均在气管插管全麻下手术，术前均常规予以脱水利尿、止血等处理。观察组采用标准大骨瓣减压术：手术切口始于颧弓上耳屏前1cm，于耳郭上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际内。采用游离骨瓣，向下尽量咬除蝶骨山脊及颞骨，使骨窗大小约12cm×15cm，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2~3cm，去除骨瓣。清除硬膜下血肿、脑内血肿及挫裂伤坏死的脑组织，彻底止血后，减张缝合硬膜，硬脑膜外置负压引流，逐层缝合手术切口。对照组采用常规骨瓣减压术：即根据血肿部位取颞顶或额顶马蹄形切口开颅减压，骨窗直径6cm~8cm，硬膜膜扩大切开减张缝合。 　　1.3疗效评定对术后生存出院的两组患者随访6个月~1年并进行格拉斯哥预后评分(GOS)[4]：恢复良好(恢复正常生活，有轻度缺陷)5分；中残(患者轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作)4分；重残(日常生活需要照料)3分；植物生存(仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)2分；死亡：1分。 　　1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料比较用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。 　　2结果 　　显示观察组恢复良好率及总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)，见表1。 　　 　　 　　 　　 　　 　　3讨论 　　颅脑损伤的发生率约为10%~20%，，死亡率居全身各处损伤的首位，已成为一个严重的公共卫生问题。范小璇等[5]通过分析近年来颅脑损伤大宗病例(1000例以上)的流行病学资料，显示颅脑损伤伤情顺序为轻型，重型，中型，合并颌面部和四肢损伤者多见，脑伤中以脑挫裂伤为主，死亡率为10%。有报道，重型颅脑损伤的病死率高达30%~50%[6]。也有报道[7]，入院时GCS3~5分的颅脑损伤患者的病死率超过60%。而合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压升高是致残甚至死亡的主要原因。创伤后脑水肿继发高颅压，而持续高颅压又加重了脑的继发性损伤。因此，阻止和减少继发性颅脑损伤已成为当今颅脑损伤的焦点。故及时有效地降低并控制颅内高压是控制病情、保存神经功能、改善患者预后的关系。只有尽早缓解高颅压，解除脑疝，使脑干功能逆转才能使患者预后得以改善。 　　减压性手术是国内外对重型颅脑损伤脑水肿患者常用的治疗措施。研究表明，去骨瓣减压术是治疗颅内血肿、脑肿胀、脑挫裂伤、脑疝等所致高颅压患者的有效手段，是控制颅内高压的有效方法。但传统的常规骨瓣减压术的减压效果十分有限，且易导致恶性脑水肿，诱发脑疝[8]。文献报道标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿的疗效明显优于常规骨瓣减压术[9]。并且有降低颅内压、利于止血和清除坏死脑组织，改善局部微循环等优点[10]。本组30例应用标准大骨瓣减压术治疗，并与常规骨