常见的脊髓损伤个案.pptVIP

1例胸椎骨折内固定术后 截瘫患者的护理 泰兴市人民医院中医康复科 01 02 03 04 病史介绍 护理程序的应用 专科特色护理 护理体会 病史介绍 卢某某，男，45岁，高中文化 自由职业 住院号：749040 入院时间：2017.10.07 入院方式：平车推入 入院诊断：1.脊髓损伤 2.胸椎骨折术后 3.截瘫 4.肺部感染 基本资料 9月6日 患者不慎于高处坠落致T10/11骨折脱位、脊髓受压，出现下肢活动障碍。 9月8日 在外院于全麻下行胸椎后路骨折复位减压固定术，术后脊髓损伤，截瘫，肺部感染。 10月7日 转我院康复科治疗。入院时患者截瘫，二便失禁，留置尿管；两下肺局部膨胀不全， 双侧胸腔积液。期间患者发生眩晕，便秘，腹泻等。医嘱予营养神经、综合康复，间 歇导尿，管理血压，活血、中药汤剂等治疗。 11月13日 生命体征平稳，患者及家属掌握间导方法，无尿路感染、肺部感染，肠功能紊乱纠正， 无肌肉萎缩、关节畸形等并发症，予出院。 病史经过 01 02 03 04 病史介绍 护理程序的应用 专科特色护理 护理体会 护理评估 四史 五方面 六社会心理 现病史：略 既往史：痔疮、输血史 手术史：T10/11后路骨折复位减压固定术 过敏史：无 家族史：无 饮食：一般 睡眠：一般 排泄：二便失禁 活动：卧床 吸烟饮酒史：无 抑郁，担心预后 有经济顾虑 夫妻和睦 子女孝顺 一 般 专 科 Frankel功能分级：A 完全瘫痪【1】 【1】外科护理学 第6版 Frankel功能分级 项目 得分因素 得分 危险程度 ADL【2】 进餐、修饰 15 完全依赖 跌倒/坠床 排泄障碍需协助、服用降压药 2 中危 Braden【3】 感知能力大部分受限、偶尔潮湿、完全卧床、移动非常受限、营养充足、家属费力移动病人（10.7） 13 中危 常常潮湿（余同前）（10.15） 12 高危 偶尔潮湿（余同前）（10.6） 13 中危 导管 神志清楚、浅静脉置管、尿管（10.7） 3 低危 拔除尿管(10.15) 0 Autar【4】 45岁、体重指数20、绝对卧床、手术(10.7) 10 低危 同上+溃疡性结肠炎(10.30) 11 中危 NGASR【5】 近期负性生活事件、情绪低落 2 低危 护理评估 各 类 评 分 【2】日常生活能力评定量表（Barthel 指数评分） 【3】Braden压疮风险评估量表 【4】 Autar血栓风险评估量表 【5】NGASR自伤风险评估量表 辅 助 检 查 实 验 室 检 查 超敏C D-二聚体 血沉 血红蛋白 大便 尿培养 10-09 21.5mg/L↑ 183ng/ml 127g/l 10-12 31mg/L↑ 70mm/h↑ 无细菌生长 10-15 47mg/L↑ 120g/l 隐血（阳性） 10-16 153ng/ml 123g/l 隐血（阳性） 无细菌生长 10-24 19mg/L↑ 56mm/h↑ 11-06 8mg/L 隐血（阴性） 无细菌生长 10-7 MRI: T10/11骨折术后、脊髓受压 10-7 CT： 两侧胸腔积液伴两下肺局部膨胀不全 10-31 肠镜 溃疡性结肠炎 护理程序的应用 护理问题 护理目标 护理措施 护理评价 有脊髓或神经根损伤加重的可能 脊髓或神经根损伤未加重 轴线翻身 舒适体位，功能位摆放 未发生脊髓或神经根损伤加重 肺部感染 患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法 肺部感染控制 呼吸功能锻炼 翻身拍背 患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法 肺部感染控制 排尿形态的改变 尽早拔除尿管，实施间歇性导尿 无尿路感染发生 神经源性膀胱综合管理 间歇导尿知识宣教 饮水计划、排尿日志 教会患者及家属间导方法 10-15 患者及家属了解相关知识，积极配合实施间歇性导尿。 10-27 饮水计划执行良好、自行间导顺利进行 无尿路感染发生 排便形态改变 患者能规律排便 神经源性肠道综合管理 中医综合调护 11-12 肠功能紊乱