常见的曲巍-血液透析的抗凝治疗.ppt

组织因子途径抑制物 组织型纤溶酶原激活物 * * 1：纤维蛋白原；2：凝血酶原；3：凝血酶；4；Ca2+ 首剂250ug/KG，追加剂量2ug/KG/min 或2ug/KG/min持续滤器前输注 CRRT1-2ug/KG/min持续滤器前输注 血液净化治疗结束前20-30分停止追加。 * * 王质刚：0.3-0.5mg/kg,追加5-10mg/h，HD结束前30-60min停止追加，注意个体化调整。 心包炎基础上由于肝素，引起出血。 * * 不同LMWH抗凝血因子10a/抗凝血酶活性比值为1.5~4:1。比值越大，小分子 比例越高，对增强AT3直接抑制凝血酶作用越小，出血风险小，但抗凝效果也就弱。 * 王质刚：60-80IU/kg iv，在HD、血液灌流、血浆吸附、血浆置换无需追加。CRRT可30-40IU/kg/4-6h iv，治疗时间越长，追加越少。可检测10因子活性。 如何在血液透析中合理应用抗凝剂 正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 合理选择抗凝药物剂量 合理选择抗凝药物的使用方式 注意事项和存在的问题 合理选择抗凝药物的使用方式 普通肝素分子量5000～20000 D，很少为滤器清除。推荐给予初始剂量，然后持续追加。尿毒症患者普通肝素半衰期30分钟～1小时，为在透析结束后恢复病人体内凝血状态，建议在透析结束前0.5～1h停止追加 低肝素分子分子量3000～12000 D，滤器前给药将使部分分子量较低的成分经滤器清除而降低低分子肝素的效应。静脉注射药物作用高峰时间为30分钟，推荐血液透析开始前30分钟给病人单剂量静脉注射，不追加 凝血反应为瀑布效应，一旦启动将产生逐级放大效应。在血液进入透析管路和滤器时充分阻断凝血反应最为重要 合理选择抗凝药物的使用方式 阿加曲班半衰期15～20分钟。合理应用能达到单纯体外循环内抗凝的效果。要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断给药；应在透析结束前20分钟停止追加，可保证血液透析结束后病人恢复透析前的凝血状态。 枸橼酸钠螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化；管路静脉端补充钙制剂后不影响病人体内凝血状态。枸橼酸钠必须从滤器前持续输入，至透析结束。 合理选择抗凝药物的使用方式 甲磺酸萘莫司他半衰期为5～8分钟。合理应用更易达到单纯体外循环内抗凝的效果。要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药；应在透析结束前10分钟停止追加剂量，可保证血液透析结束后病人恢复透析前的凝血状态 如何在血液透析中合理应用抗凝剂 正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 合理选择抗凝药物剂量 合理选择抗凝药物的使用方式 注意事项和存在的问题 血液透析应用抗凝剂需要注意的问题 由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病及合并症不同，患者间血液凝血状态差异较大；因此，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化治疗 对单个患者来说，每次透析过程凝血状态差别不大；因此一旦确定抗凝药物种类和剂量，无需每次透析过程均监测凝血状态，定期（1～3个月）评估即可 无论普通肝素还是LMWH，本身均无抗凝作用，其抗凝作用依赖于抗凝血酶Ⅲ存在，对于抗凝血酶Ⅲ缺乏或减少的患者，普通肝素和LMWH无抗凝作用或抗凝作用低下 由于抗凝血酶Ⅲ分子量与白蛋白相近，因此肾病综合症或长期大量蛋白尿者，常发生抗凝血酶Ⅲ活性低下。此时无论普通肝素还是LMWH的抗凝效果均不佳；可输入抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆纠正 肝素及LMWH使用时注意事项 部分凝血活酶时间（APTT）不能反映普通肝素和LMWH的有效抗凝作用，APTT延长提示药物应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应减量 激活全血凝固时间（ACT）可用于普通肝素的监测和指导选择剂量 肝素使用时注意事项 鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合，鱼精蛋白不能中和小分子量LMWH的Xa的作用，仅能中和LMWH制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用。因此，鱼精蛋白可完全中和LMWH引起的凝血时间延长作用，只能中和25%～50%的抗凝血因子Xa作用。1mg鱼精蛋白可抑制达肝素钠100 IU抗Xa活性。 LMWH使用时注意事项 滤器后的游离钙离子浓度只有达到0.25～0.35mmol/L，才能有效抗凝，因此如不检测游离钙离子浓度就减少枸橼酸钠用量可能达不到抗凝效果 输注速度应根据血流量进行调整（剂量匹配） 建议使用低钠和无碱基透析液，以减少代谢性碱中毒和高钠血症的发生 如果患者大量输入血制品，因血液制品中含有枸橼酸钠，更需要检测游离钙离子浓度，并调整枸橼酸钠用量 合并肝功能不全或肺功能不全的患者应慎用 枸橼酸钠使用时注意事项 阿加曲班主要在肝脏代谢，因此合并肝功能不全的血液透析患者不宜选择（半衰