常见的5顾晋直肠癌的应用解剖与外科手术.pptVIP

直肠癌的应用解剖与外科手术 北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科 顾 晋 概述—— 外科医生的解剖学基础 外科医生的临床实践 我们是否有想重回解剖室的冲动？ 我们的概念清楚吗？ 我们以直肠癌为例，回顾一下我们的解剖知识 一、您了解直肠的解剖吗？ 直肠的相关解剖与概念 直肠的解剖 针对直肠癌生物学行为，NCCN指南将 “距肛缘12cm以内的癌变”定义为直肠癌 测量标准：硬质直肠镜 距肛缘12cm的癌，按结肠癌治疗原则处理 模糊概念与误区—— 直肠是距肛门15厘米以内的一段肠管，通常把直肠按照每5厘米，10厘米和15厘米分为上、中、下段直肠 NCCN把直肠定义为12厘米为直肠 误区——是否直肠是是12厘米以下为直肠呢？ 直肠的解剖学概念没有变，12厘米以下的直肠癌需要临床的术前治疗，以上的上段直肠癌治疗模式与结肠相同 临床外科实践—— 直肠癌按照12厘米为界，以下的直肠癌一般需要进行综合治疗 只要是T3的，就要进行术前的新辅助治疗 新辅助放疗 新辅助放化疗 不做新辅助单纯化疗！！！ 早期治疗的局部切除仅限于T1： 距肛门小于8厘米 肿瘤直径小于3厘米 肿瘤小于肠腔的1/3圈 分化程度好 活动好 二、您了解肛管的解剖吗？ 肛管—— 定义多 疾病多 治疗方法复杂多样 所有这些都是基于解剖病理的概念 治疗策略非常不同 模糊概念与误区 肛管到底以谁为标准？ 肛管癌与直肠癌是一种癌 肛缘癌是肛管癌的一部分 肛管癌要做Miles手术 肛管癌和肛门周围癌不是直肠癌！！ 肛管癌——发生于肛管的恶性肿瘤： 肛管腺癌 肛管鳞癌 肛管腺、鳞癌 肛腺癌 肛门周围癌——肛门为核心周围5cm范围的癌 鳞癌 肛管区域的肿瘤原则—— 肛管鳞癌——放疗加化疗为主 肛管腺癌——手术为主 肛腺癌——手术为主 一穴肛缘癌——手术 肛门恶性黑色素瘤——切除加腹股沟淋巴结清扫 肛门周围癌——上皮癌的治疗 三、直肠癌外科手术的相关解剖—— 四、TME之外的解剖细节 结直肠癌的治疗新进展 内容提要 结肠癌的过度治疗-过度的辅助治疗 直肠癌的治疗不足-新辅助的不足 术前放疗的选择 早期直肠癌的局部切除问题 进展期的直肠癌能够局部切除吗？最新DCR 有关循证医学 一、结肠癌的过度治疗 过度治疗——原因 术前分期的模糊概念 外科医生太忙了 医患纠纷——治疗不足是过失，过度治疗没有人说 病人的要求 只要没有高危因素——II期不化疗 T3N0M0无高危因素患者5FU/LV或卡培他滨辅助化疗，也可以参加临床试验或观察； 具有高危因素Ⅱ期患者FOLFOX、5FU/LV或卡培他滨辅助化疗、参加临床试验或观察； Ⅱ期患者，辅助治疗绝对生存获益不超过5% 要根据患者实际情况和个人意愿酌情实施； 高危因素—— 脉管癌栓 术中穿孔 分化差 神经侵犯 T4 淋巴结少于12 二、直肠癌的治疗不足——新辅助治疗 直肠癌的治疗不足——表现与原因 新辅助治疗不普遍-仅限于晚期肿瘤固定 设备条件 病源竞争 医生怕麻烦 MDT的作用没有发挥 术前分期不明确 没有分期 概念问题 直肠癌的治疗不足——表现与原因 术后治疗不规范 术后辅助治疗注重化疗 术后的辅助放疗没有做 化疗做完疗程的不多 病理的不规范 外科医生不关注化疗 直肠癌的规范治疗—— 术前评估——MRI,术前ERUS 术前新辅助治疗 T3 任何T，淋巴结转移 方案：短疗程25GY，30 Gy，长疗程45-50.4Gy，化疗5-Fu为主 术后辅助也是个选择—— 术前竞争 病人着急—— 术后辅助放疗也是选择 三、早期直肠癌的治疗——局部切除？根治？辅助？ AJCC 7th Cancer Staging Manual T分期 T1：粘膜层 T2：固有肌层 T3： 浆膜下但未穿透浆膜 直肠系膜内，未穿透盆筋膜脏层 T4： 穿透浆膜或盆筋膜脏层 侵犯其他脏器 结肠癌：T分期 T1：粘膜层 T2：固有肌层 T3：浆膜下 T4： 穿透浆膜 侵犯临近脏器 结肠癌最大误区——II期结肠癌 T3：浆膜下 T4： 穿透浆膜 侵犯临近脏器 N0 IIA T3N0 IIB T4AN0 IIIC T4BN0 * 牵引直肠 5 2 3 TME手术的关键-1： 保证盆筋膜脏层的连续性，完整切除直肠系膜 TME手术的关键-2 ：远端切除系膜长度 切除肠管长度 肠管2cm， 系膜5cm 盆腔自主神经的保留 Pelvic Autonomic Nerve Preservation ( PANP ) 内容：确保肿瘤根治性的前提下， 保护下腹神经主干和盆神经丛 狭义适应症：=60岁 男性（亚洲） 下腹神经（Hypogastirc Nerve） 下腹