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中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2014年2月第42卷第2期 定义 心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一 心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防 病因 冠心病居首，其次为高血压； 风湿性心脏、瓣膜病比例则下降 主要死亡原因 左心功能衰竭( 59 %)、心律失常(13%)和猝死(13%) 分类 LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular election fraction, HF-REF) LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular election fraction, HF-PEF) 慢性心衰 原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征 心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰 急性心衰 如失代偿突然发生则称为急性心衰 心脏急性病变导致的新发心衰 发病机制 心肌病理性重构 两个关键过程 心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等) 神经内分泌系统过度激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 交感神经系统 心衰4阶段 慢性心衰 临床状况评估 判断心脏病性质、程度 判断心衰程度 判断液体潴留及其严重程度 治疗评估 治疗效果评估 疾病进展评估 预后评定 治疗 慢性心衰 临床状况评估—寻找病因线索，初步评估病情 病史、症状、体征 检查： UCG(I,C)：不推荐常规反复监测；临床状况变化或评估疗效、考虑器械治疗时重复测量（I,C）；推荐改良Simpson法测量 ECG(I,C)：提供心梗、心肌肥厚、心律失常信息；哦按段心脏同步性；心律失常或无症状心肌缺血者应监测 实验室检查：生化应包括血清铁/总铁结合力（I,C）。特定患者查血色病、HIV、风湿性疾病、淀粉样变，嗜铬细胞瘤 生物标志物：BNP、cTn、其他（可溶性ST2、半乳糖凝集素3） X线 MRI、CAG、核素心室造影及心肌灌注/代谢显像，负荷超声心动图、经食道超声、心肌活检（Iia、C） 慢性心衰 判断心衰程度 NYHA分级 6min步行实验：150m～重度，150-450m～中度，450m～轻度 分级 症状 I 活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸 II 活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸 III 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即可引起显著的气促、疲乏或心悸 IV 休息时也有症状。稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。 如无需静脉给药，可在室内或床边活动为Iva级 不能下床并需静脉给药支持者为Ivb级 慢性心衰 判断液体潴留及其程度---指导治疗策略 体重 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、肝脏肿大、下肢水肿、浆膜腔积液；肺内啰音， 其他评价 有创性血流检查动力学 心脏不同步检查 ECG、UCG 慢性心衰 治疗评估 治疗效果评估 NYHA分级，6min步行试验，超声心动图 BNP BNP指导治疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期(9-15个月)心衰住院风险 利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降 某此晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常 生活质量评估（QOL-普适性量表，疾病特异性量表） 慢性心衰 疾病进展评估 症状恶化 需要加强药物治疗 需住院治疗 住院率 死亡 病死率 慢性心衰 预后评定 以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF下降，NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心中图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷 心衰住院期间BNP和(或)NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅 30% 其他标志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3 慢性心衰 HF-REF的治疗 一般治疗 去除诱因：感染、心率失常、PE、电解质紊乱、过度补液、贫血、肾功能损伤、毒性药物 监测体重 干预生活方式 心理精神治疗 氧气治疗 可用于急性心衰 对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化 对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症 生活方式干预 限盐：心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄人2g/d 一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作