昆明市职工因工(病)动能力鉴定表.docVIP

鉴定编号 昆 明 市 职工因工（病）劳动能力鉴定表 鉴定人姓名： 工作单位： 申请日期： 联系方式： 昆明市劳动能力鉴定委员会办公室 填 表 说 明： 一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。 二、申请鉴定目的一栏，1、根据申请鉴定内容在1-6中的方框内打“√”。申请；2.工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。 三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。 四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。 五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。 六、本申请表一式三份。 昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表 姓名 联系电话 单位名 称 联系人 联系电话 单位详细地 址 邮政编码 组织机构代码 申请 鉴定 目的 请在□内打√单项选择 1、□工伤评残鉴定。 2、□工伤直接导致其他疾病确认。 3、□申请延长停工留薪期。4、