VAP诊断预防与治疗指南(最终版).pdfVIP

VAP预防：新指南告诉我们什么 宋燕波 江苏省人民医院ICU 呼吸机相关性肺炎（ventilatilator- associated pneumonia，VAP） 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h 后发生的肺炎。 撤机、拔管48h 内出现的肺炎，仍属VAP[1] 分期：早发VAP发生在机械通气≤4d 晚发VAP发生在机械通气≥5d 呼吸机相关性肺炎诊断、预防 和治疗指南（2013 ） ——中华医学会重症医学分会 引言 文献评价体系：Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation(GRADE) 指南制定流程： 1 2 3 4 5 6 文献筛选和收集 选用数据库： (1)英文：pubmed/medline,Embase,The Cochrane Central Register of Controllled Trials(CENTRAL) (2)中文：万方数据库，中国知网 文献时间：1990年1月~2012年12月 检索词： (1)英文：ventilator associated pneumonia ,hospial acquired infection,mechanical ventilation /artificial airway (2)中文：呼吸机相关性肺炎，院内感染，机械通气 /人工气道 GREDE方法把证据质量分为“高、中、 低和极低”四个等级。 GREDE方法把推荐意见分为强推荐和弱推荐 流行病学 VAP发病率 病死率 国外 6%～52% 14%～50%[9] 国内 4.7%～55.8% 19.4%～51.60%[10] 在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美 元/每次住院[17] 一、与器械相关的预防措施 推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路（1A ） 近年的RCT研究：比较2d更换和不定期更换呼吸 [59] 回路 ，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无 影响 2项RCT研究发现：无论呼吸回路7d更换，2～3d 更换，还是不定期更换，VAP 的发病率均无明显差 别[60-61] ，不定期更换呼吸回路产生的费用更少[60] 建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝 的HHs 作为湿化装置（2B ） HHs为主动湿化方式 孰优孰劣？ HMEs为被动湿化方式 近年来的研究认为，两种湿化方式对VAP的发病无 [67] [68] 明显影响 ，甚至使用HHs的VAP发病率会更低 多篇Meta分析显示，应用HMEs与HHs间VAP的发病 [69] 率差异无统计学意义 ，且对患者的总体病死率、 ICU留治时间、机械通气时间及气道阻塞发生率亦无 影响[69] 推荐：机械通气患者使用HMEs ，每5-7天更换1次 ，当HMEs受污、气道阻力增加时及时更换（1B ） 多数产品说明书建议每天更换1次[81] 但2项RCT研究[81-82]显示，每5天或7天更换HMEs 与每天更换相比，两者在VAP发病率、气道细菌定植 及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意义，而频 繁更换湿化器明显增加费用 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C ） 有RCT研究[83-84]显示，在呼吸机的吸气管路和呼气 管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP 的发病率， 也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸 痰装置无须每日更换（1B ） 多篇[86,88-89]Meta分析