中低位直肠癌保肛术102例临床剖析.docVIP

中低位直肠癌保肛术102例临床剖析 　　摘 要 目的：总结和分析应用全直肠系膜切除加吻合器吻合完成中低位直肠癌保肛术的临床疗效。方法：回顾性分析2004年10月～2009年12月收治102例中低位直肠癌保肛术的临床资料。结果：术后随访率84.3%（86/102），术后发生吻合口漏3例（2.9%），吻合口狭窄2例（2.0%），术后半年内排便功能均恢复到正常，术后局部复发率为8.8%（9/102），肝转移率13.7%（14/102），肺转移率3.9%（4/102），术后3年生存率73.5%（75/102），5年生存率62.7%（64/102）。结论：应用全直肠系膜切除、合理的淋巴结清扫等术式结合吻合器的应用，在提高生存率的同时减少对患者的创伤和避免过度治疗，尽可能保留肛门功能和自主神经功能，维持患者良好的生活质量，同时国产圆形吻合器性能和安全性可靠，更适用于基层医院，给经济条件较差的患者带来实惠。 　　关键词 直肠癌 保肛术 吻合器 全直肠系膜切除 　　 　　中国直肠癌的发病特点是以中低位多见（位于距齿状线10cm以内，腹膜反折下的肿瘤），占直肠癌的70%～75%［1］。由于近年来保护盆腔自主神经、合理的淋巴结清扫、全直肠系膜切除术等观念的导入，以及直肠癌侵润转移规律的重新认识和吻合器的使用，直肠癌的保功能手术得到不断完善和发展。2004年10月～2009年12月收治中低位直肠癌保肛患者102例，取得良好疗效，现报告如下。 　　 　　资料与方法 　　本组患者102例，男52例，女60例，年龄30～75岁，平均56.8岁，肿瘤下缘距齿状线5～8cm，肿瘤大体分型：溃疡型51例，肿块型27例，缩窄型24例。肿瘤组织学分型：高分化26例（25.5%），中分化48例（47.1%），低分化22例（21.6%），黏液腺癌4例（3.9%），腺瘤癌变2例（2.0%）。临床病理分期：Dukes A期25例（24.5%），B期56例（54.9%），C期18例（1706%），D期3例（2.9%）。 　　手术方法：腹部手术同Miles手术，先解剖肠系膜下动静脉血管并于根部切断、结扎，游离乙状结肠，按全直肠系膜切除术（TME）原则游离直肠至肿瘤远端，在TME基础上保留神经、改良清扫或选择性侧方淋巴结清扫。游离直肠远端系膜使直肠系膜切除离肿瘤不少于5cm，一般肿瘤远端切除肠管至少2cm，拟切除乙状结肠上荷包钳切断并行断端消毒后，将圆形吻合器抵钉座置于近端肠管内，收紧荷包线打结固定好抵钉座备吻合，提起远端乙状结肠和直肠，切断直肠并完成远端荷包缝合。会阴部再次消毒后扩肛，使肛门处于松弛状态，用碘伏稀释液（1:10）反复冲洗直肠残端，自肛门缓慢放入圆形吻合器至直肠吻合端后轻轻顶起，旋转吻合器把手尾端的旋转钮，从直肠吻合中心引出钻钉，与近端备好的抵钉座衔接，收紧旋转钮完成对接，打开保险击发完成切割吻合，稍加旋转松开吻合器后缓慢退出吻合器。骶前常规放置双腔套管引流，于肛门外侧皮肤或左下腹壁戳孔穿出并固定，接负压引流或无菌引流袋，一般于进食后24～48小时引流管中无异常引流液后拔除。 　　术后治疗：术后2～4周开始常规化疗（FOL-FOX4方案），对Dukes C期患者，术后1～2个月内行常规放疗（盆腔及吻合口周围前后野放疗）。 　　统计学方法：本文应用SPSS12.0软件进行统计分析，采用Kaplan-Meier方法进行生存率统计分析。 　　 　　结 果 　　术后并发症：本组102例患者中低位直肠癌术中淋巴结清扫、全直肠系膜切除及吻合过程均顺利，无1例手术死亡，术后发生吻合口漏3例（2.9%），均经骶前引流管冲洗后痊愈，吻合口狭窄2例（2.0%），均经肛门指法扩肛治疗后痊愈，肺部感染5例（4.8%），应用抗生素治疗4～6天症状得到控制，术后早期进食后排便次数明显增多（多于6次/日）28例（27.5%），口服复方芬诺酯片后好转，术后1个月排便自控能力明显改善，术后0.5年内排便功能均恢复到正常。 　　术后远期疗效：术后对病例行电话随访或定期来院复诊，共随访86例，随访率84.3%，随访时间4个月～5年，术后局部总复发率8.8%（9/102），复发时间1～3年，肝转移发生率13.7%（14/102），肺转移发生率3.9%（4/102），术后3年生存率73.5%（75/102），5年生存率62.7%（64/102）。 　　 　　讨 论 　　术式选择：直肠系膜是一个外科概念，指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织［2］，直肠系膜从后方及两侧包绕直肠，对限制肿瘤的扩散有重要作用。全直肠系膜切除（TME）的术式原则参见文献［3］：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整无破损；③肿瘤远端直肠系膜的切除不得＜5cm