全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌104例临床剖析.docVIP

全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌104例临床剖析 　　【摘要】 目的：探讨全直肠系膜切除术（TME）在低位直肠癌保肛术中的临床应用。方法：选取2003年3月-2013年3月笔者所在医院收治的104例低位直肠癌患者，对其施行TME保肛术，将其疗效和并发症作回顾性分析研究。结果：104例手术均获得成功（100%），无手术死亡，吻合口出血2例，无排尿障碍，术中输尿管损伤1例，术后吻合口漏8例，吻合口复发16例，性功能障碍8例。结论：选择合适的病例，TME治疗低位直肠癌是完全可行的，且创伤小，疼痛轻，出血少，复发率低，恢复快，生活质量高。 　　【关键词】 低位直肠癌； 全直肠系膜切除术； 保肛 　　中图分类号 R735.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）12-0137-03 　　全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是1982年英国医生Heald等[1]首先提出来，现在被越来越多的外科医生所接受。笔者所在医院2003年3月-2013年3月对104例低位直肠癌施行了TME保肛术，取得了满意疗效，现报?如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　104例患者中，男64例，女40例，年龄28～72岁，平均50岁。术前均做直肠指检、结肠镜检及病理检查，癌肿下缘距肛缘≤7 cm及≥5 cm者84例，5 cm者20例。癌肿占据直肠壁半圈以上60例，半圈以内44例。术前腹部B超、腹部CT及胸片均未发现转移。病程3个月者12例，3～6个月者32例，6个月以上者60例。临床表现均以大便习惯性改变和/或便血为主。临床分期及病理诊断以术后标本石蜡包埋切片病理报告为准。 　　1.2 手术方法 　　在直视下先从左侧乙状结肠，解剖出肠系膜下动静脉，分别在乙状结肠动静脉根部处结扎乙状结肠动静脉（保证乙状结肠肛管吻合口血供良好前提下）。同时距肿瘤近端5 cm处结扎直肠阻断癌细胞经肠腔转移，然后将5-氟尿嘧啶500 mg注入结扎线远段肠腔（既无瘤操作），完成淋巴结清扫。随后在直视下用电刀沿乙状结肠及上段直肠系膜根部与后腹膜之间游离达盆底腹膜，然后沿直肠系膜与骶前筋膜之间疏松组织（骶前间隙）游离达尾骨尖。再显露膀胱的后壁和精囊（或女性的子宫与阴道后壁），必须切开Denonviller筋膜以将直肠完全从前列腺和精囊上分离，用S型拉钩向前牵开膀胱和前列腺区，并反向牵开直肠，用左手指压迫直肠前壁有利于显露，用电刀向远端分离直到可触及前列腺的下面、尿道及留置于其内的尿管（女患者向前分离阴道后壁到它即将被切开为止）。然后转到侧方的韧带及痔中血管上，用一把长剪刀进入侧方韧带远端的间隙，该剪刀在前后平面内展开，然后用左手的示指从后方韧带及右侧（左侧）邻近血管下方通过，然后用左手的中指和示指夹住该韧带并向内侧牵开，用一把压榨性钳钳夹，并在该钳的内侧横断韧带和痔中血管并结扎。至此将左右腹下神经内侧脏层筋膜、恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，保持脏层筋膜的完整性，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉和挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。其他无瘤操作原则及方法同传统手术。直肠近切断距肿瘤上缘≥10 cm，远切断距肿瘤下缘≥2 cm，近远断端均封闭，用双吻合器行近远断端侧端吻合。同时加强缝合吻合口浆肌层一圈。且主张在行吻合前先用灭菌蒸馏水加5-FU冲洗肛管。吻合后行肛查和向肛管内灌注碘伏了解吻合口是否完整及是否有出血。盆隔下各放置1条引流管分别从坐骨结节侧方和右下腹壁引出，术后2周定时扩肛，用甲酰四氢叶酸钙、氟尿嘧啶定期化疗6个疗程。 　　2 结果 　　本组无手术死亡，术中左侧输尿管损伤1例，术中行输尿管吻合，且安置支撑管，3个月后经膀胱镜拔出。术中自主神经损伤8例，发生性功能障碍即阳痿，采用酚妥拉明阴茎海绵体注射治愈；术后3 d吻合口出血2例，应用止血药止血；术后7～10 d发生吻合口漏8例，其中5例漏液总量100 ml，做了横结肠造口后吻合口愈合，3个月行横结肠瘘口复瘘。术后60例3个月前排便5～15次，经过提肛训练和温盐开水坐浴（每天10多次），3个月后恢复为3～5次；其他44例大便成形，每天2～4次。术后1年、2年吻合口癌各复发8例，行Miles手术；术后1年肝转移4例，术后2年局部癌复发并肝转移12例，无盆隔下积脓及排尿障碍。 　　104例临床分期及术后标本病理检查结果：Dukes A期12例，其中高分化腺癌8例，中分化腺癌4例；Dukes B期32例，其中高分化腺癌8例，中分化腺癌24例；Dukes C期60例，均为中低分化腺癌及粘液腺癌。所有病例均随访9个月～10年，52例患者至2013年仍存活。 　　3 讨论 　　Heald等[1]首