移植外科学第八版研讨.pptxVIP

外科学移植 长沙医学院附属第一医院 肖典明 * 第一节 概 述 将一个体的细胞、组织和器官用手术或其他方法，移植到自体和另一个体的某一部位，统称为移植术。 一、临床移植简史：现在多数实质性器官移植如肾、肝、心脏移植以及骨髓移植已公认为是一种有效地治疗选择。 * 二、分类 1.按供者和受者是否同一个体：自体移植和异体移植 2.按供体和受体的遗传学关系： ⑴同体系移植或同基因移植：如同卵双生间的移植、自体移植，移植后不会发生排斥反应； ⑵同种异体移植：如人与人之间的移植，移植后会发生排斥反应； ⑶异种移植：不同种之间的移植，如人与狒狒之间的移植。 * 3.按移植物植入受者的解剖部位： 原位移植：移植物植入受者的原来解剖部位的，如心、肝、断肢再植； 异位移植：移植物植入受者的与原来不同的解剖部位，如肾移植和胰腺移植。 * 细胞移植： 是指移植大量游离的某种具有活力的细胞，采用输注到受者的血管、体腔、组织器官内的方法。其主要适应症是补充受体内该种细胞的缺少或量的降低，如输血、骨髓移植、胰岛移植、肝细胞移植、脾细胞移植、睾丸细胞移植。 * 组织移植：一种组织如皮肤、角膜、肌腱、骨等组织，或整体几种组织如皮肌瓣移植术。 器官移植：实体器官整体或部分的，并需要进行器官所属血管及其它功能性管道结构重建的移植。如心、肝、肾等移植。 * 第二节 移植免疫 临床多属同种异体移植，排斥反应是移植成功的最大障碍。 * 一、移植抗原 　引起免疫应答的供体移植物抗原称为移植抗原。　　　包括： ⑴主要组织相容性复合物分子（MHC抗原）； ⑵次要组织相容性抗原（mH抗原）； ⑶内皮糖蛋白，包括血型抗原。 * 1、MHC分子：移植中最强烈的抗原就是MHC分子和肽。人类MHC在染色体6的短臂上，又称为人类白细胞抗原（HLA）。分三类，其中Ⅰ类分子与Ⅱ类分子与移植有关。Ⅰ类抗原存在于身体几乎所有有核细胞的表面。Ⅱ类抗原主要存在于树突细胞、巨噬细胞、B细胞、其他有抗原提呈功能的细胞。 2、mH抗原：可引起较弱的排斥反应。 3、ＡＢＯ血型抗原：这些抗原表达于血管内皮。 * 二、移植抗原的识别与免疫应答 直接识别 间接识别 * 三、临床排斥反应的分类和机制 临床上把排斥反应分为超急性、急性、慢性排斥、称植物抗宿主反应四类。 * 1.超急性排斥反应 由于受者的血液循环中预先存在抗供者组织抗原的抗体，这种抗体粘着供者内皮抗原，激活补体系统，立即引起内皮激活，导致细胞分离（出血或液体外渗），释放促凝血因子（血管内凝血），出现超急性排斥反应。移植器官在血管吻合接通后24小时，甚至数分钟、数小时内被破坏，切面可见弥漫性出血。临床上移植器官功能迅速衰竭。 器官移植的超急性排斥反应是可以预防的，关键在于供者与受者血型必须相同，配型正常。 * 加速血管排斥反应：又称血管排斥反应。有体液介导。其特点是：小动脉纤维蛋白样坏死，伴有明显的血管内血栓形成，细胞浸润相对较少，由新一代抗供者抗体引起的交叉配型阳性。组织病理已证实有血管内皮损伤，且伴有血管内凝血。 2、急性排斥反应： 常见的一种排斥反应，细胞免疫反应和体液免疫均发挥作用。一般在移植后3个月内，因免疫抑制剂的使用、时间概念已不明确。大剂量激素冲击或调整免疫抑制方案有效。 * 3、慢性排斥反应 是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后术月至数年。临床表现为移植器官功能缓慢减退。 4、移植物抗宿主反应 　　是移植物中特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致。可引起多器官功能衰竭各受体死亡。 * 四、排斥反应的治疗 1、组织配型　　 ?ＡＢＯ血型配合：供受体ＡＢＯ血型应相同或相容。 ?ＨＬＡ配型：应尽量选择ＨＬＡ相配的供体。 ?群体反应性抗体检测：检测预存的ＨＬＡ抗体。 ④淋巴细胞毒交叉试验：采用活淋巴细胞作抗原，加入移植受体血清，在补体作用下，发生抗原抗休反应。 * 2、免疫抑制剂的应用： 　有免疫抑制用药与免疫维持用药两大类。 免疫抑制用药： ?、抗淋巴细胞抑制剂：如抗淋巴球蛋白、抗胸腺细胞蛋白。 ?、单克隆抗体：抗ＣＤ3单克隆抗体、利妥昔单克隆抗体。 ?、静脉注射用免疫球蛋白： * 免疫维持用药： ?、糖皮质激素：如琥珀酸钠氢化可的松、泼尼松龙、地塞米松等。 ?、抗增殖类药：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等 ?、Ｔ细胞介导免疫抑制剂：环孢霉素Ａ，他克莫司、西罗莫司等。 ④、淋巴细胞隔离ＦＴＹ720: * 五、移植耐受 是指具有受体免疫系统，不用任何免疫抑制剂的情况下，不产生排斥反应，具保持其它的免疫应答反应。移植耐受的特点是：①对一些特定的抗原