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庐江县医院临床特殊用药申请表 申请科室 　 会诊 □院内 □院外 □科内 会诊讨论记录附后并签名 　 病人姓名 　 疾病诊断 　 医保类型 □医保 □新农合　 药品名称 　 治疗方案 　 规格 　 单个疗程 用量(数量） 　 中标价/采购价 　 申请人 （本人或家属签字同意） 　 身份证号 　 联系电话 申购理由 科室主任 ： 年 月 日 药剂科意见 药剂科审核人 ： 年 月 日 药委会意见 (闭会期） 药委会主（副）任： 年 月 日 分管院长意见 分管院长： 年 月 日 备注 廉政提醒和用药提醒在反面 庐江县医院申请采购目录外药品廉政谈话提醒书 为保证我院药品购销领域工作的廉洁性，预防各种违纪、违规等不良行为及不合理用药、超范围用药等，现就我院科室及个人申购目录外药品（含临采与代购药品）对申购人廉政谈话提醒如下： 1.遵守国家法律法规，依法开展诊疗活动，保证按规范化、程序化申购目录外药品，保证无违法违规违纪行为，自觉接受监督检查。 2.所申购目录外药品，保证不接受任何形式的宴请、学术讲座、会议、外出学习和参观、回扣、提成等好处，以及各种礼金、礼品、有价证券和贵重物品或其他不正当利益。 3.保证所申购目录外药品符合患者病情治疗需要，符合用药原则、适应症、指南、循证医学证据，不超范围用药等。 4.根据知情同意的原则，申请人所申购使用的药品，应向患者说明用药理由、用药方法、注意事项和不良反应等，在征得患者同意签字确认后，方可申请。 5其他需要提醒的内容：__________________________________。 如有违法上述行为，本人接受执法、纪检监察部门督查并承担由此造成的影响和后果。 谈话人：___________ 被谈话人：___________ 年 月 日 庐江县医院代购药品申请表（附处方和病历） 病人姓名 　 疾病诊断 　 医保类型 □医保 □新农合　 药品名称 　 治疗方案 　 规格 　 单个疗程 用量(数量） 　 中标价/采购价 　 申请人 （本人或家属签字同意） 　 身份证号 　 联系电话 申购理由 申请医师（专科副高及其以上)： 科室主任 ： 年 月 日 药剂科意见 药剂科审核人 ： 年 月 日 药委会意见 (闭会期） 药委会主（副）任： 年 月 日 分管院长意见 分管院长： 年 月 日 备注 廉政提醒和用药提醒在反面 庐江县医院申请采购目录外药品廉政谈话提醒书 为保证我院药品购销领域工作的廉洁性，预防各种违纪、违规等不良行为及不合理用药、超范围用药等，现就我院科室及个人申购目录外药品（含临采与代购药品）对申购人廉政谈话提醒如下： 1.遵守国家法律法规，依法开展诊疗活动，保证按规范化、程序化申购目录外药品，保证无违法违规违纪行为，自觉接受监督检查。 2.所申购目录外药品，保证不接受任何形式的宴请、学术讲座、会议、外出学习和参观、回扣、提成等好处，以及各种礼金、礼品、有价证券和贵重物品或其他不正当利益。 3.保证所申购目录外药品符合患者病情治疗需要，符合用药原则、适应症、指南、循证医学证据，不超范围用药等。 4.根据知情同意的原则，申请人所申购使用的药品，应向患者说明用药理由、用药方法、注意事项和不良反应等，在征得患者同意签字确认后，方可申请。 5其他需