二三镜联合与开腹胆囊切除胆总管切开取石治疗胆囊结石并肝外胆管结石对比-研究.pdfVIP

第1章前言 第1章 前 言 胆囊结石同时合并胆总管结石发生率为12～21％[1,zl，约占胆石病的 90．2％pj，是胆道外科的常见疾病，严重危害人民生活健康，目前认为行之有效 的方法是手术治疗，其传统的治疗方法是开腹行胆囊切除+胆总管切开取石+T 管引流术(OC+OCHTD)。该治疗方法效果确切，术后留置T管可以防止术后胆 管狭窄，减少术后胆漏的发生，并为术后胆道残石治疗预留了取石通道。但其 缺点是创伤大，病人恢复较慢，高危病人难以耐受手术，住院时间较长，还存 在T管相关的并发症【qj。 微创手术是现代临床医学发展的方向，是近年外科发展中的新概念，是传 统外科的一场深刻的技术革命。目前腹腔镜胆囊切除术已是胆道外科的常规手 术之一，具有手术时间较短、创伤较小、病人恢复较快等优点，已成为治疗胆 囊良性疾病的首选方法po’川，有症状胆囊结石手术治疗的金标准，是近年来外 科发展的新趋势lo√J，已能代替绝大部分的开腹胆囊切除术(OC)。随着腹腔镜 胆囊切除术(LC)的广泛开展和深入及内镜技术的成熟，内镜十二指肠乳头括约肌 切开联合腹腔镜胆囊切除术(EST+LC)，作为一项微创技术方法，为治疗胆囊结 石合并胆管结石提供了条件，也成为治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的重要方 法p芦J。联合应用腹腔镜、纤维十二指肠镜和胆道镜已能使多数胆囊结石合并胆 管结石病人免除开腹手术，并取得良好的效果，在达到治疗疾病的同时，为患 者创造了最小的切口、最佳的愈合和最佳的术后精神状态。 联合运用腹腔镜、纤维十二指肠镜及纤维胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆 管结石，发挥各镜的优点，取长补短；但该方法除了其本身的微创价值外，其 治疗效果、术后并发症发生率、术后恢复情况等与OC+OCHTD相比有无差别目 前尚不明确。本课题通过对比分析不同方法治疗该类病人的临床资料，探讨其 治疗效果有无差别，评价二三镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的价值。 第2章材料与方法 第2章材料与方法 2．1 一般资料 266例胆囊结石合并肝外胆管结石病人的临床资料。所有病例均有反复发作的上 腹痛、消化不良、梗阻性黄疸病史。术前经B超、磁共振胰胆管造影(MRCP) 或CT检查，提示胆囊结石合并胆总管结石或肝总管结石，合并或不合并胆管扩 糖尿病、肝硬化等疾病者16例，术前并发急性胰腺炎13例，合并左肝内胆管 糖尿病、肝硬化等内科疾病者13例，有胃大部切除史8例，下腹部手术史8例。 三组病例中非研究因素如年龄、性别构成、胆总管直径、胆管结石数目、大小 等在统计学上均无显著性差异(PO．05，详见表1，2)，三组病例具有可比性。 表1三组病人的性别构成 P0．05。 注：与0C+0CHTD组比较，-k 2 第2章材料与方法 表2三组病例中胆总管直径、胆管结石数目、大小情况 注：与0C+0CHTD组比较，★P0．05。 2．2手术方法， 2．2．1EST+LC组 应用日本Olympus 设备，一般先行ERCP检查，患者术前安定镇静、解痉灵解痉、杜冷丁镇痛， 取左侧卧位，1％利多卡因咽喉表面麻醉。十二指肠镜经口插入十二指肠降部， 在其中段后内侧找到十二指肠主乳头。常规行ERCP，插入造影导管，注入胆管 内造影剂1020ml，观察肝内外胆管及胆囊情况。确认胆囊结石胆总管／肝总 管结石后即行EST，退出导管，留置导丝。插入乳头切开刀，在乳头11～1点 处切开十二指肠Oddi氏括约肌，一般切开1．0，一--．1．5cm，结石直径1．5cm者， 采用网篮取石，送入套石篮越过结石，收紧网篮，取出结石。若结石呈泥沙样 或直径1．5cm者，直接取石困难，则先行机械性碎石，然后用网篮或气囊导管 分次取石，力争一次全部取净，取石完成后再次注入造影剂，确认胆管内无残 留结石后注入生理盐水50ml冲洗胆管，退镜。若一次取出困难可术中放置鼻胆 管引流(ENBD)，以后择期分次取石；对于合并胆总管狭窄者可放置胆道内支 架。EST后禁食