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梁倩倩 主要内容 护理不良事件总结分析 案例分析 护理不良事件管理 护理不良事件总结分析 2015年1-5月不良事件柏拉图分析 针对1-5月发生最多的管道脱落、标本事件，我们加大了监控力度，利用品管工具分析护理不良事件，持续追踪整改情况。 非计划拔管事件回顾 不配合留管从导管接头处分离2例 睡梦中拔管1例 护理员给病人床上擦浴 脱管1例 术后给病人过床脱管 1例 非计划拔管整改措施 组织护理员学习病人留置管道的重要性，培训护理员给病人床上擦浴时管道放置的方法。 责任护士每天评估病人及家属防止管道脱落的风险意识及处理方法。 对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。 对护士进行管道固定方法的培训。 建议设备部门购进质量好的胶布。 护士长定时及不定时监查各项措施的落实。 标本不良事件回顾 迟送标本延误治疗1例 在同侧输液手臂上方抽血致检验结果异常1例 标本不良事件整改措施 A办班将整理好试管及检验单送给责任护士 责任护士抽血后及时通知送检员送检，遇抢救病人而送检员又外出时，通知内勤护理员送急诊标本 标本不良事件整改措施 建议信息系统将需要立即执行的医嘱在电脑屏幕上显示 对全体护理人员进行标本采集相关知识的培训 护士长定时及不定时监查各项措施的落实。 科室对护理不良事件管理措施（初稿） 分享：《袋鼠与笼子》的故事 一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了