困难性腹腔镜胆囊切除术122例临床剖析.docVIP

困难性腹腔镜胆囊切除术122例临床剖析 　　【摘要】 目的 探讨困难性腹腔镜胆囊切除术的常见原因和处理经验，从而正确认识困难性腹腔镜胆囊切除的可行性和手术技巧。方法 回顾分析我院2005年1月-2010年12月腹腔镜胆囊切除手术2600余例临床资料。从中选取122例困难性腹腔镜胆囊切除术的经验进行总结分析。结果 122例无大出血、无胆管损伤、无死亡病例等严重并发症，手术时间40-120min，平均65min。结论 Calot三角区粘连为常见困难原因；Calot三角区粘连处理直接影响手术成功率和并发症发生。 　　【关键词】 困难性；LC；手术体会 　　腹腔镜胆囊切除术（LC）现今已经在各级医院广泛开展应用，其已经成为手术治疗胆囊疾病的首先方法。现将2005年1月-2010年12月我院2600余例LC临床资料中，选取122例困难性腹腔镜胆囊切除术报告如下。 　　1 对象与方法 　　1.1 对象 2005年1月-2010年12月笔者选取我院122例困难性腹腔镜胆囊切除术患者，所有患者中87例患者为女性，35例患者为男性，患者的年龄为21-81岁，中位年龄为（53±2）岁。所有患者手术前均进行相关辅助检查，检查结果显示5例患者为酒精性肝硬化，25例患者为Mirizzi综合症，13例患者为胆囊萎缩，49例患者为胆囊颈部结石嵌顿。所有患者中10例患者过往有腹部手术史，20例患者合并有糖尿病、高血压慢性疾病。其中75例患者择期进行手术治疗，47例患者急诊进行手术治疗。 　　1.2 方法 所有患者均进行全身麻醉进行手术治疗。术中对患者粘连根据解剖结构进行分离，从而暴漏出患者的胆囊三角部位，术中如患者的胆囊有水肿、张力较高、体积增大等表现时应先对患者进行穿刺操作以降低患者胆囊的压力。之后再常规进行手术切除操作。术后肝脏面下放置引流管于Winslow孔。 　　2 结 果 　　本组122例患者均顺利完成LC，无胆管损伤、大出血、死亡病例。尽管有的手术时间比OC时间长，但术后恢复均较OC时间短、痛苦小，全身反应轻；困难原因分别为Calot三角区粘连（89例），胆囊与邻近脏器粘连（17例），胆囊颈部嵌顿结石（49例），胆囊肿大（13例），胆囊炎症充血、水肿、壁增厚≥0.6cm（15例），胆囊萎缩（13例），肝外胆管变异（12例），血管变异（14例）；其中有86.7%的病例合并两种以上的困难原因。对患者进行手术的具体时间为40min-120min，3例患者术后出现胆漏，术后第一天引出胆汁50-120ml，考虑为胆囊床水肿严重，电凝烧灼结痂脱落，致毛细胆管漏，或胆囊管夹闭不全所致，保持引流管通畅，予抗炎、对症治疗，术后第八天引流量约10-50ml，饮食正常，大便通畅，腹部无症状、体征，带管出院，两周后拔管，无任何不适。5例患者术后并发胰腺炎，经保守治疗一周后痊愈，其余患者均于术后3-7天内痊愈出院。 　　3 讨 论 　　现今对胆囊疾病患者进行腹腔镜手术治疗技术已经在各级医院广泛开展，治疗技术已经不断积累，但此治疗技术应严格执行手术适应症，从而有效地避免并发症的发生。 　　3.1 适应症 目前关于无症状性胆囊结石并胆囊炎、胆囊息肉的LC已是业内的共识。随着手术技巧和经验的不断积累，原来认为胆囊颈部结石嵌顿、胆囊萎缩、Mirizzi综合症、有上腹部手术史等是Lc的相对禁忌证，由于术者能力的提高和技术的进步，这些病例也逐渐成为Lc的适应症.但应充分考虑到手术难度.如结石太小时有可能坠入胆总管，术中应处理不慌乱。 　　3.2 手术时机的选择 主要针对急性胆囊炎的病例，急性胆囊炎曾被列为腹腔镜手术的相对禁忌症之一。以往大多学者认为，对于持续发作1-2天，经保守治疗无效的急性结石性胆囊炎早期行LC术可望获得90%以上的成功率，病程超过3天，一般只行传统开腹胆囊切除术。 　　3.3 关于Calot三角的探讨 腹腔镜胆囊切除术最重要的环节是Calot三角的处理，无论是胆囊管结石嵌顿还是萎缩性胆囊炎以及胆管变异等均显得很重要，此处处理是否合理将决定着手术的进程，如有不慎，可能导致极为严重的并发症，成为医患双方人生进程的转折点.笔者处理Calot三角的原则是找准切人点即确认好胆囊壶腹，先后再前、先松后紧、由外向内、由上而下，围绕着胆囊壶腹进行，先显露胆囊管，再接近胆总管。对于管道或者高度怀疑管状的结构，在它的性质和走向没有辨认清楚之前不能轻易切断，以免造成重要结构难以处理的损伤.一定要做到在胆囊壶腹与肝总管之间只有唯一的管道即胆囊管，才能对其夹闭、离断，我们的体会是：先用电凝钩切开浆膜至水肿明显的疏松组织，然后用吸引器边吸边推挤胆囊壶腹部，使之与肝总管分离，切忌向肝总管方向挤压，否则易造成肝总管损伤。 　　3.4 术中出血处理 引起出血的原因主要为：Calot三角严重粘连