医学常见的咯血的介入治疗.ppt

咯血的介入治疗 咯血 1.喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯血。 2.确定是否为咯血首先应该排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外还需与呕血相鉴别。 3.鼻后部出血量较多时易误诊为咯血，用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流即可确诊。 4.咯血需与呕血相鉴别，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙痒感，血液呈泡沫状、色鲜红、常混有痰液，血呈弱碱性，多有肺脏病和心脏病病史，咯血后数天仍可有血痰。 咯血病因 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管?结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。???? ?2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症?等。????? 常见病因 肺结核 --- 52.9% 发生率约为17.5% ～ 43.7%,其中大咯血的发生率约是10% ～ 15%,致死率在1 %～ 5%。 支气管扩张 --- 22.7% 肺癌 --- 6.6% 肺炎 --- 3.1% 咯血来源 咯血大部分来自支气管动脉（90%以上）、肋间动脉等，绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。 ? 咯血治疗方法 内科止血治疗、抗结核治疗 – 小量咯血可 外科血管结扎、切除术 – 受患者限制、风险高 支气管动脉栓塞术 – 即刻止血效果良好、风险小 介入治疗适应症 急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效者 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 反复中等量咯血者（100ml～300ml/24h） 结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症 隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者 介入治疗禁忌症 有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者 导管不能牢固插入靶血管开口者 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者 术前准备 了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。 向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情同意书及自费协议书。 血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能 碘过敏试验、利多卡因过敏试验。 穿刺区备皮。 术前器械准备。 操作方法 常规双侧股动脉区域消毒并铺巾 穿刺侧股动脉周围局部麻醉 采用Seldinger技术经股动脉插管 将导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（第5、6胸椎水平）、肋间动脉、胸廓内动脉；分别进行造影，明确病变血管 分析病变血管情况，预估栓塞风险，选择合适栓塞剂及术式 在电视屏幕动态监护下行栓塞术。 病变血管造影征象 间接出血征象： 支气管动脉扩张迂曲 病灶区增生的血管丛、血管网 B-P分流征 动脉瘤样扩张（蔓状、局限） 多支支气管动脉和/或多支肋间动脉向同一病灶区供血、形成网络 肺外体循环动脉向病灶区供血 插管方式选择 支气管动脉或肋间动脉有脊髓动脉共干者，严格采用2.7F同轴微导管超选择性病变动脉分支插管栓塞； 未见明确危险动脉共干，病变血管位于远端，且病变血管范围局限者，采用同轴微导管超选择插管技术或选择性支气管动脉插管栓塞； 未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛者，采用选择性支气管动脉插管栓塞。 栓塞剂总类 明胶海绵（GS），中效栓塞剂 PVA颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小500～700μm， KMG微球，长效栓塞剂，颗粒大小500～700μm 弹簧栓子，永久栓塞剂 栓塞剂选择 病变血管增生不明显、未见明显支气管动脉与肺循环间分流（B-P）者或经济能力低者选用单纯GS栓塞； 小血管病变严重者，如血管增生严重（尤其是远端血管）、B-P分流等，选用KMG或PVA颗粒栓塞及GS双重栓塞； 病变血管主干扩张明显（主干直径≥6mm）或存在动静脉畸形、动脉瘤者采用GS颗粒及弹簧圈双重栓塞。 栓塞策略分析 栓塞水平对栓塞效果影响 毛细血管水平栓塞…侧枝循环较难建立，可致靶器官坏死 小动脉水平栓塞…侧枝循环较易建立，多不造成靶器官坏死 主干栓塞…其分支血压马上降低，侧枝循环极易建立，极 少造成靶器官坏死 栓塞策略 支气管动脉…末梢栓塞及主干栓塞 肋间动脉…局部栓塞或主干栓塞 胸廓内动脉…局部栓塞 术后并发症 常见并发症为栓塞反应：胸痛、胸闷和低热等 少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏膜坏死及异位栓塞等 术后复发 侧支循环形成和（或）原发病的进展，是BAE术后复发的重要原因 并发症控制 要认真观察造影图像，发现根髓动脉和脊髓前动脉显影时，应行超选择病变动脉栓塞。 不能明确判断是否有根髓动脉者，需行超选择动脉栓塞。 术中插管动作要轻柔，避免损伤血管，形成夹层,使血流中断，造成脊髓缺血性损伤；尤其第1-7肋间动脉操作时，导管插入不能太深，时间不能过长，造影剂注