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复杂中足损伤13例治疗剖析 　　【摘要】 目的：探讨复杂中足损伤手术治疗效果。方法：2008年6月-2012年3月治疗复杂中足损伤患者13例，均为开放性骨折脱位，伴有软组织缺损者11例。急诊行骨折脱位复位内固定Ⅰ期皮瓣软组织修复7例；急诊清创行骨折脱位复位内固定术后1周，Ⅱ期软组织修复4例。结果：全部患者获得随访，时间4～46个月，平均11.6个月。移植皮瓣全部成活。根据（AOFAS）的中足评分标准对患足术后的功能进行评定，优3例，良5例，可3例，差2例。结论：复杂的中足损伤应在充分了解功能解剖、创伤病理的基础上早期手术，重视骨折脱位的同时，兼顾软组织的处理，才能取得较好的疗效。 　　【关键词】 中足损伤； 外科皮瓣； 治疗 　　中图分类号 R68 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）2-0111-02 　　中足包括跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中关节所对应的距骨、跟骨及韧带结构。中足是一高度适配的关节系统，其每一个解剖结构的正常位置及形态对维持足弓的稳定都起着至关重要的作用，足弓塌陷会影响足部乃至整个下肢的力线分布，继而产生创伤性关节炎等后遗症[1]。中足结构复杂，高能量损伤可以造成关节的骨折和脱位外，往往伴有软组织缺损，治疗困难。2008年6月-2012年3月笔者所在科对13例复杂中足损伤进行了手术治疗，取得满意疗效，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组13例，男10例，女3例，年龄18～64岁，平均42.3岁。致伤原因：交通伤6例，重物砸伤4例，高处坠落伤3例。11例患者伴有不同程度的软组织缺损，面积为3.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×13.0 cm。其中合并胫骨骨折2例，跟骨骨折2例，外踝骨折1例，足底筋膜室综合征3例。 　　1.2 治疗方法 　　13例患者均行手术治疗。急诊行清创骨折内固定，Ⅰ期闭合切口2例。足部软组织缺损坏死界限清楚者，行骨折脱位复位内固定Ⅰ期行皮瓣软组织缺损修复7例；软组织坏死界限不清者，清创骨折固定后，创面持续负压吸引，Ⅱ期皮瓣修复4例。3例足底筋膜室综合征者均行肌筋膜室切开减压。2例行舟楔关节融合，2例行跗横关节融合。7例行腓肠神经营养皮瓣修复；5例行股前外侧皮瓣修复。 　　1.3 术后处理 　　术后使用石膏托固定踝关节于中立位。给予抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。术后6～8周拔出克氏针，3～4个月取出内固定螺丝钉。 　　2 结果 　　患者均得到随访，时间4～46个月，平均11.6个月。11例皮瓣全部成活。X线显示骨折脱位复位良好11例；2例出现部分骨折断端硬化，骨折未愈合。据美国骨科足踝协会AOFAS（10～100分）的中足评分标准[2]对患足术后的功能进行评定，患者平均82分，100～90分为优3例，89～80分为良5例，79～70分为可3例，69分以下为差2例。优良率为61.5%。 　　3 讨论 　　中足骨折及关节脱位应早期处理，可有效降低足部软组织张力，减轻软组织损伤，恢复足部循环，避免骨筋膜室综合征等严重并发症。骨折脱位处理不及时或处理不当，常造成骨折复位不良、关节结构紊乱，引起创伤性关节炎，严重影响患足功能，甚至致残[3]。 　　由于中足重要韧带多位于跖侧，手术时无法直视下修复，这就要求骨折脱位力争解剖复位，以利其愈合。但对于严重粉碎骨折脱位而无法解剖复位者，尽量达到功能复位的标准，最低标准也要恢复及维持足部内外侧纵弓及横弓解剖形态，从而保证了足底生物力学受力点支架的完整性，避免因足底受力不均而引起跛行。也为日后可能发生的创伤关节炎的融合及关节成形术或关节置换术保留了解剖形态和生物力学受力点可利用的资源[4-5]。 　　足背皮肤菲薄，皮下组织疏松，外伤时易发生撕脱，绝大部分损伤的血管无法行直接或桥接血管吻合再利用，只能靠皮瓣转移来覆盖创面，防止裸露的肌腱、骨骼坏死。高能量损伤造成的跖跗关节软组织缺损，一般缺损的部位多数位于足背和足内侧，因为跖跗关节脱位时，位居第1跖骨间隙的足背动脉-足底深支一般都严重碾挫，而其走向足底与足底内侧动脉相交通，足底内侧动脉也常常毁损。所以清创时，要注意保护足底外侧动脉。本组对于一般情况良好，不合并其他重要脏器损伤；足部创伤组织边界清楚，清创彻底，骨折固定可靠的患者，Ⅰ期行皮瓣软组织修复术。如果患者踝关节周围未被累及，足底内侧动脉无损伤，创面远端未超越跖骨中段，多选择腓肠神经营养皮瓣修复[6-7]，否则皮瓣远端易出现坏死。创面远端超越跖骨中段，多选择股前外侧皮瓣修复，皮瓣近端动静脉与足背动静脉近端吻合，皮瓣远端动脉与足背动脉的远端吻合，维护中前足的血供，从而避免损伤后因供血不足而造成的足部怕冷易冻等后遗症。本组Ⅰ期皮瓣均完全成活，无感染发生，缩短了住院时间，减轻了患者