职工工伤劳动能力鉴定申请表.DOCVIP

PAGE 编号 科别 南 京 市 劳 动 能 力 鉴 定 申　请　表 单 位 全 称 被鉴定人姓名 南京市劳动能力鉴定委员会办公室 印制 医疗检查情况 与本次鉴定有关的简要伤、病史 . 查体： 辅助检查： 医 疗 诊 断 意 见 鉴定专家签字： 年 月 日 医疗 专家 小组 鉴定 结论 专家签名 日 期 市劳动能力鉴定委员会鉴定结论 1、根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180－2006）标准　　　　　　，致残程度评定为 　　级；生活自理障碍程度为 ，生活护理费标准 ；评定停工留薪期　　　 。根据伤情，建议　　　　　　　　　 。 2、根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》（试行），评定为 。 年 月 日 经 办 签 字 　　　年 月 日　　 主 管 签 字 年 月 日 备注