移动式压力容器充装许可申请书填写示范-南京质监局.DOCVIP

TSG R4002-2010 特种设备安全技术规范理 特种设备安全技术规范 TSG R4002-2011 －PAGE 20－ TSZS005－2011 移动式压力容器充装许可申请书 申请单位： 南京市XXXXXX有限公司 申请日期： 2012年1月23日 申请类别：√首次取证 □换证 □增项 □变更（充装场地迁址） 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 　南京××××××有限公司 所 在 国 中 国 所 在 省 南京市 所在市(地) — 所在区(县) 江宁区 单位地址 　南京市江宁区××××××应与营业执照、组织机构代码证书一致。 应与营业执照、组织机构代码证书一致。 统一社会信用代码 法定代表人 ××× 行政区划代码 　320115 邮政编码 211100 电 话 025-XXXXXXXX 传 真 025-XXXXXXXX 电子邮箱 　 HYPERLINK mailto:*****@126.com *****@126.com 互联网网址 www..****.cn 所属行业 　危险化学品 单位性质 （经济类型） 有限责任公司 批准成立机关 南京市工商行政管理局 成立日期 ×年×月×日 营业执照登记机构 南京市工商行政管理局 营业执照注册号 XXXXXXXXXXXXXXX 固定资产 × 万元 注册资金 × 万元 技术负责人 ××× 总人数 ×人 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 药品GMP认证 南京市药品监督管理局 ×年×月×日 ×年×月×日 申请代理机构 机构名称 无 机构地址 统一社会信用代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 传 真 申请许可项目 （在原有许可栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√） 序号 移动式压力容器品种 充装介质种类 充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注 　1 　汽车罐车 　液体 　液氧 0.8MPa；-19 　 √　 XX区XX大街X号应明确充装地址 应明确充装地址 　2 　汽车罐车 　液体 　液氮 0.8MPa；-19 　 √　 XX区XX大街X号 　3 　汽车罐车 　液体 　液氩 0.8MPa；-19 　 √　 XX区XX大街X号 　4 　汽车罐车 　液体 　液态二氧化碳 2.3 MPa；-60 　 √　 XX区XX大街X号 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。 申请单位法定代表人：（签字） 职务：总经理 日期：2011年11月30日 年 月 日 特种设备安全技术规范理 TSG R4002-2011-20-注：(1)移动式压力容器品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写 “铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”； 特种设备安全技术规范理 TSG R4002-2011 -20- (2)充装介质种类，分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”； (3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质； (4)充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。 TSG R4002-2009 特种设备安全技术规范 特种设备安全技术规范 TSG R4002-2011 －22－ TSG R4002-2011