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第三节 痿 证 学习提纲 了解痿证的定义、范围及研究进展。 熟悉痿证的病因病机及其转归。 掌握痿证的临床证候特征,诊断依据,及其与痹病、中风后遗证、脚软病的鉴别要点 掌握痿证证治内容。 1·痿病的定义是什么? 2·谁提出“泻南方,补北方,,的治法? 3·痿病的证候特征有哪些? 4.病因病机主要有哪几类?病性有何特点?病位和主 要有关脏腑是什么? 5·痿病和痹病的区别是什么? 6. 治疗原则是什么?“治痿独取阳明”含义? 7·痿病常见哪几个证型?各证型如何辨治? 8·肺热津伤型痿病治疗时有哪些注意点? 9·矮病的调摄有哪些主要内容? 10·重症肌无力有何治疗进展? 概 念 定义 痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见,亦称“痿蹙”。 源流 《内经》对本病论述颇详,阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。 《素问·痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”,肺燥不能输精于五脏,因而五体失养,肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿,以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。 在发病原因上,《素问·痿论》指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等,《素问·生气通天论》又指出:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”认为湿热也是痿证成因之一。 在治疗上,素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则,其理论依据是:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明,故“阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”“独取阳明”成为指导临床治疗痿证的重要原则。 隋唐至北宋时期,将痿列入风门,较少进行专题讨论。直到金元,张子和《儒门事亲·风痹痿厥近世差互说》把风、痹、厥与痿证进行了鉴别,强调“痿病无寒”,认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火,心火上灼肺金。肺金受火制,六叶皆焦,皮毛虚弱,急而薄著,则生痿蹙”。其临床表现为“四末之疾,动而或劲者为风,不仁或痛者为痹,弱而不用者为痿,逆而寒热者为厥,此其状未尝同也”。 朱丹溪承张子和之说,力纠“风痿混同”之弊,在治法方面主张“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”,提出了“泻南方,补北方”的治疗原则,在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别,对后世影响颇深。 明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。 《景岳全书·痿论》指出,痿证实际上并非尽是阴虚火旺,认为“元气败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣,若概从火论,则恐真阳衰败,及土衰水涸者有不能堪,故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全。” 范围 根据本病的临床表现,西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力,不能随意运动者,均可参照本节辨证论治。 病因病机 痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪,内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等,均可致使五脏受损,精津不足,气血亏耗,肌肉筋脉失养,而发为痿证。 病因 1.感受温毒 温热毒邪内侵,或病后余邪未尽,低热不解, 或温病高热持续不退,皆令内热燔灼,伤津耗气,肺热叶焦,津伤失布,不能润泽五脏,五体失养而痿弱不用。 2.湿热浸淫 久处湿地或涉水冒雨,感受外来湿邪,湿热浸淫经脉,营卫运行受阻 或郁遏生热,或痰热内停,蕴湿积热,导致湿热相蒸,浸淫筋脉,气血运行不畅,致筋脉失于滋养而成痿。 正如《素问·痿论》所言:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处潮湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。” 3.饮食毒物所伤 素体脾胃虚弱或饮食不节,劳倦思虑过度 或久病致虚,中气受损,脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常,气血津液生化之源不足,无以濡养五脏,以致筋骨肌肉失养; 脾胃虚弱,不能运化水湿,聚湿成痰,痰湿内停,客于经脉; 或饮食不节,过食肥甘,嗜酒辛辣,损伤脾胃,运化失职,湿热内生,均可致痿。 此外,服用或接触毒性药物,损伤气血经脉,经气运行不利,脉道失畅,亦可致痿。 4.久病房劳 先天不足,或久病体虚,或房劳太过,伤及肝肾,精损难复; 或劳役太过而伤肾,耗损阴精,肾水亏虚,筋脉失于灌溉濡养。 跌打损伤,瘀血阻络,新血不生,经气运行不利,脑失神明之用,发为痿证; 或产后恶露未尽,瘀血流注于腰膝,以致气血瘀阻不畅,脉道不利,四肢失其濡润滋养。 病机 痿证病变部位在筋脉肌肉,但根柢在于五脏虚损。 肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋,肾主骨,心主血脉,五脏病变,皆能致痿,且脏腑间常相互影响。 上述各种致病因素,耗伤五脏精气,致使精血津液亏损。而五脏受损,功能失调,生化
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