腹腔镜胆道手术并发症及其处理教学教案.pptVIP

Company Logo 腹腔镜胆道手术并发症及其处理 1.医源性胆管损伤( IBDI ) 1.1 腹腔镜胆道手术中 IBDI 的因素 1.2 预防 IBDI 的对策 1.3 IBDI 的处理 1.医源性胆管损伤( IBDI ) IBDI为腹腔镜胆道手术中最严重的并发症。多发生在腹腔镜胆囊切除术中，发生率高于开腹手术。国外报告发生率为0.21％一0.86％，病死率为1．0％～7．2％； 刘继 国等“报告发生率为0.1％一1.0％。据统计，最易出来的时段发生在100-200个L.C手术后。 腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭窄。早期发现和合理处理均较困难，再次手术率高，有些甚至三次手术都还未解决问题，严重困扰当事医生的身心。 1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素 1.1.1 解剖变异“肝十二指肠区”个体差异较大。常见的易导致IBDI的情况如下。 (1)胆囊管开口异常：胆囊管 开口位置过高，开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并 行开口于胆总管；胆囊管与肝总管并行开口于胆总管下端； (2)右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在右侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。 1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素 1.1.2 病理因素急性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆囊萎缩纤维化等疾病导致胆囊及Calot三角与周围组织形成紧密粘连，增加了术中IBDI的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高压，术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中IBDI的风险。 术前对胆囊情况的预判可以减少IBDI的发生。例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、病史长短、B超表现如何。有时我们应将前面所述的病理因素联系起来判断L.C手术的难度，对术前谈话及术前准备均有益无害，当然这需要一个过程的经验积累。 1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素 1.1.3 医源因素： (1)将胆总管误认为是胆囊管而发生胆总管横断伤； (2)牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位，牵拉成角的胆(肝)总管被钳夹夹闭后形成“压迹性”狭窄； (3)解剖不清：未明确“三管一壶腹”的关系 就轻易上钛夹或离断组织； (4)解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤； (5)探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结合部损伤。 1.2 预防 IBDI 的8大对策 对策（1）： 要充分认识肝外胆管解剖变异的复杂性，遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原则，三管处的解剖一定要反复确认。 1.2 预防 IBDI 的8大对策 对策（2）： 对于脂肪堆积较厚或calot三角粘连致密者，显露“三管一壶腹”关系往往较困难，不必强调完全显露肝外胆管。有时胆总管易见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易出血，我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊动脉，钝性逐渐分离至肝面明确有无肝外胆管。若强行分离，必将增加胆道损伤率。 1.2 预防 IBDI 的8大对策 对策（3）： 在解剖calot三角时应尽可能采用钝性分离法，并应紧贴胆囊，避免电凝止血，以预防热力灼伤肝外胆管。电凝一般用36左右（Force2）。 1.2 预防 IBDI 的8大对策 对策（4）： 若看到“金黄色”胆汁，应仔 细查明其来源，绝不能简单认为胆囊被分破而继续手术，此 时应及时果断中转开腹，以避免加重肝外胆管缺损及高位 损伤。 1.2 预防 IBDI 的8大对策 对策（5）： 胆囊颈部结石嵌顿。calot三角致密粘连分离困 难时，可采用逆行与顺行结合的方法切除胆囊，可先剖开胆 囊取出嵌顿结石，特殊情况下可行胆囊大部切除，用电凝法 处理残余胆囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。 1.2 预防 IBDI 的8大对策 对策（6）： 胆囊结石嵌顿，胆囊张力过高，可采用胆囊穿刺减压，以便对胆囊进行操作。 1.2 预防 IBDI 的8大对策 对策（7）： 胆总管探查取石时，要尽量使用术中胆道镜取石，减少胆管损伤率。当使用器械取石时，应格外注意取石器械与胆总管轴线平行进入，并注意器械的深度，避免粗暴操作。 1.2 预防 IBDI 的8大对策 对策（8）： 我们一直采用三洞法，认为在绝大多数情况下能完成L.C，也不增加手术时间及IBDI的发生率。当然想有些胆囊炎症轻的甚至可采用二洞法。 1.3 IBDI 的处理 1.3 IBDI 的处理 1.3 IBDI 的处理 1.3