医学常见的心脏手术的麻醉.ppt

心脏手术的麻醉 中山医院麻醉科：郭克芳 内容 一、麻醉前病情估计和准备 二、麻醉前用药 三、麻醉诱导 四、肺动脉高压 五、麻醉维持 六、体外循环的有关问题 七、心脏复苏和体外后处理 八、心脏麻醉的新进展 一、麻醉前病情估计和准备 目的 了解心脏疾病的种类和严重程度 评估心功能状态 分析心脏特殊检查结果 心脏病类型 先天性心脏病：室缺、房缺和动脉导管未闭，麻醉和手术的风险在于是否发展为不可逆肺动脉高压 瓣膜性心脏病：了解瓣膜病变的类型与程度，有无肺动脉高压和心功能代偿情况。 心脏病类型 冠心病： 稳定型心绞痛 首选?阻断药 不稳定型心绞痛 硝酸酯类 变异型心绞痛 首选钙拮抗药 心肌梗死24h内可急诊行PTCA或CABG术，否则一般1个月后再行手术。 心脏病类型 冠脉造影非常重要，若左主干病变或多支血管严重病变应警惕！ 预防心肌缺血措施包括： 术前充分镇静 ?受体阻断药和钙拮抗药不能停用 控制心率 保持合适的血压 心功能评估 Ⅰ级 体力活动不受限制 Ⅱ级 体力活动轻度受限，但静息时无心功能不全的症状 Ⅲ级 体力活动明显受限，轻度体力活动即可引起心悸、呼吸困难和心绞痛发作等 Ⅳ级 不能从事任何体力活动，即使静息时仍有心功能不全的表现 对于任何心脏病患者，术前的心功能状况 和体能状况均为评估的主要依据。 二、麻醉前用药 治疗用药 抗高血压药：一般用至术日晨，尤其冠心病和动 脉瘤患者； 利尿药：手术前一晚停用 洋地黄：长期用药者，术前24小时检测血内地 高辛浓度及血清钾，若心室率快，则 用至手术当天 ?受体阻断药和钙拮抗药：一般不主张停用，尤 其冠心病 麻醉前用药方案 术前晚：安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁150mg，口服 术前：吗啡5mg,东莨菪碱0.3mg,术前30min肌注 或者 安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁 150mg，术前1h口服 注意事项 吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者 东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大 有肺动脉高压及左心功能不全者，镇静药宜选择吗啡 老年人和心功能较差者，适当减少镇静药和吗啡用量 术前补液 禁饮食后适当补液对患者有益 紫绀患者长期低氧导致红血球增多症，Hct超过60%会导致血流淤滞，禁饮食后会使血液粘滞性进一步增加，内脏栓塞和中风的危险增加，因此紫绀患者禁饮食后需要适当输注晶体液 充血性心衰的患者通常需要限制液体入量，以预防心室功能的进一步恶化 三、麻醉诱导 麻醉诱导 为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂量叠加式给药，放慢诱导速度。 阿片类药物对心肌收缩力基本无抑制作用，是心脏手术麻醉中最重要的麻醉药； 安定、依托米脂、羟丁酸钠对心脏抑制轻微； 咪唑安定、异丙酚、吸入麻醉药抑制作用较强。 主动脉瓣狭窄 病理生理：后负荷增加，左心室肥厚，心室顺应性差，舒张功能减退；心内膜下心肌缺血，ST段改变； 处理原则： 应保持稍慢的心率 需要更高的前负荷 注意维持外周血管阻力 严重左室肥厚慎用强心药 二尖瓣狭窄 病理生理：左房到左室的血流受阻，左室充盈不足，左房淤血，左房扩大，常伴房颤，严重者发展肺高压。 处理原则： 应保持稍慢的心率 伴房颤的患者，应控制心室率 重度狭窄诱导时低血压，用强心药有效 主动脉瓣返流 病理生理：左室前负荷增加，左室扩张，心肌收缩力下降，舒张压低使冠脉灌注压降低。 处理原则： 麻醉时备阿托品和异丙肾上腺素，使心率稍快，减少返流； 降低体循环阻力 适当增强心肌收缩力 二尖瓣关闭不全 病理生理：左室前负荷增加，左室扩大 处理原则： 对麻醉诱导耐受良好， 保持稍快的心率，避免心动过缓 注意：急性MI常因不能充分代偿而发生急性心衰 冠心病 控制心率，维持心肌氧的供需平衡 左主干病变者，维持较高的血压 严格避免在心率增快的同时血压下降 法四 病理生理：室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄、右心室肥厚 处理原则：外周阻力降低会使右向左分流增加，氧分压下降，故应保持体循环阻力；血黏度高，微循环灌注差，易酸中毒，可进行急性等容血液稀释。 左向右分流先心病 无肺动脉高压，无殊 有肺动脉高压，需判断是否发生艾森曼格综合症 注意 诱导时要避免用药量过大、注射过速使心血管