医学常见的帕金森病及其药物治疗.ppt

帕金森病及其药物治疗 主要内容 概念 帕金森病（Parkinson’s disease，PD），又称震颤麻痹，是发生于中老年人群的进展性神经系统变性疾病 。其主要病理改变为以黑质部位为主的多巴胺能神经元的进行性丢失以及残存神经元内路易氏包涵体的形成。 病因 发病机制 尾-壳核 尾核 黑质 DA能神经 Ach能神经 脊髓前角运动神经元 DA Ach 抑制 兴奋 相互调节 动态平衡 黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相对占优势 基底节黑质多巴胺能神经元变性 临床表现 临床表现 震颤 强直 运动迟缓 姿势步态异常 协调肌与拮抗 肌有节律交替收缩 静止性震颤 搓丸样动作 协调肌和拮抗 肌张力均增高 铅管样强直 齿轮样强直 面具脸 肌肉强直，感到肢体僵硬无力 自主运动减少 小写症 协调运动障碍 猿猴状姿势 起步困难 慌张步态 药物治疗 Ｈｏｅｈｎ-Ｙａｈｒ1～3级定义为早期， Ｈｏｅｈｎ-Ｙａｈｒ3～5级定义为中晚期。 第3班指南分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。 早期帕金森病的治疗 疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段要快。因此，一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。早期治疗可以分为非药物治疗和药物治疗。一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点）的联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。 早期帕金森病：早发型、晚发型（时间） 早发型患者 在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择： ①非麦角类ＤＲ激动剂； ②ＭＡＯ-Ｂ抑制剂； ③金刚烷胺； ④复方左旋多巴； ⑤复方左旋多巴 ＋儿茶酚-Ｏ-甲基转移酶抑制剂 首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。 若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方案①、②或⑤；若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案③；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案④或⑤；也可在小剂量应用方案①、②或③时，同时小剂量联合应用方案④。 对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯海索 晚发型或有伴智能减退的患者 一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，具有较多的副作用。 中晚期帕金森病的治疗 晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。 对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。 运动并发症 运动并发症：症状波动和异动症 症状波动的处理原则 不增加 总剂量 延长作用时间 若已用DR激动剂可尝试换用另一种 对纹状体产生持续 行DA能刺激 避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障有影响，宜在餐前1h或餐后1.5h服药 运动并发症 异动症的治疗：又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。 剂峰异动症：①减少每次复方左旋多巴的剂量；②若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用ＤＲ激动剂，或加用comt抑制剂；③加用金刚烷胺；④加用非典型抗精神病药如氯氮平；⑤若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。 异动症的治疗 对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）： ①若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；②加用长半衰期的ＤＲ激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的comt抑制剂，可以缓解剂末异动症 异动症的治疗 对晨起肌张力障碍的处理方法： 睡前加用复方左旋多巴控释片或长效ＤＲ激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。 治疗药物分类 抗PD药 拟多巴胺类药 MAO-B抑制药 多巴胺受体激动药 促多巴胺释放药 COMT抑制药 抗胆碱药 （一）拟多巴胺类药——左旋多巴 99%在外周 DA 不良反应 左旋多巴 1%进入中枢 DA 抗PD作用 特点：1.轻症较好，重症较差 2.对肌肉僵直，运动困难疗效好，其次震颤 3.对吩噻嗪类（如氯丙嗪）所致的PD无效 4.起效慢（2-3周），最大疗效1-6个月 5.剂末现象 脱羧酶 肠、肝 左旋多巴的不良反应 早期 1.胃肠道反应 原因：DA直接刺激胃肠