胃癌根治术教学幻灯片.pptVIP

切除大网膜和切除网膜囊 肿瘤位于这个动脉血供区附近时（胃体中部大弯侧），要取多个No.4sb淋巴结进行快速冰冻病理学检查。胃短动脉最下分支与胃网膜左动脉第一分支之间有3cm左右无血管区，把这个部位作为淋巴结清扫的左侧缘。胃的切断线根据肿瘤的部位确定，L区的胃癌切断线在胃网膜左动脉第1、2分支之间。要处理好相应的血管。 清扫幽门下淋巴结 通过剥离横结肠系膜前叶，显露出胃网膜右静脉。沿着胃网膜右静脉向肠系膜上静脉（SMV)方向分离，可看见该静脉与副右结肠静脉、中结肠静脉合流，汇合成胃结肠静脉干，注入SMV（有时不形成胃结肠静脉干，与中结肠静脉分别注入SMV）。另外，向相反方向分离，把胃网膜右静脉向胃的方向显露，在胃的后面与胰十二指肠上前静脉合流。在合流部位以前，靠近胃壁侧有No.6淋巴结。通常分别清扫No.6和No.14v淋巴结。 上腹正中切口 所有需要清扫第一组淋巴结的手术均需切除剑突。 人字形切口适用于高度肥胖病人 展开剥离平面 胃癌根治手术时关键的操作是用正确的手术技巧，沿着筋膜进行正确的剥离，不但出血少，而且确实做到整块切除（en-bloc),胃癌根治手术时坚持进行这样的操作，把融合的筋膜剥离成两层。 如果在不展开筋膜的情况下剥离，手术操作非常困难。因此，正确的剥离方法是提起筋膜在两点以上部位反向牵拉，至少术者牵拉一个部位，助手牵拉两个部位。 肉眼转移阳性的淋巴结清扫 在淋巴结内转移癌细胞侵润出淋巴结包膜侵犯周围脂肪，牵引周围脂肪组织和颜色变白，清扫这些淋巴结时尽可能清除周围组织。在与胰腺、脾动脉分支、髂内动脉密切粘连侵润时，需整块切除。 剥离筋膜 剥离使用的手术器械 在肾筋膜和腰肌筋膜之间，包绕肾筋膜与腹主动脉周围组织的筋膜有胰十二指肠后筋膜和肾筋膜等，在两层筋膜之间完全不存在相互联系的血管，所以在两层筋膜之间分离时，可以用手或比较宽的拉钩进行。 如果使用电刀剥离筋膜层次，即使存在小的血管，确切展开筋膜后，不但可以减少出血，而且可以很快完成操作。 淋巴结清扫 1.脂肪组织与淋巴结 2.静脉周围的淋巴结清扫 3.动脉周围的淋巴结清扫 4.用剪刀进行清扫 5.用电刀进行清扫 剥离平面 脂肪组织与淋巴结 淋巴结通常被脂肪组织包裹着，外有一层很薄的膜包绕着脂肪组织、脉管及淋巴结。这层薄的筋膜称为淋巴结包膜。如果弄破淋巴结包膜，破坏了脂肪组织结构，脂肪组织破溃、膨出，淋巴结清扫不能达到整块切除目的。 应该从淋巴结包膜外面的周围开始剥离，保持包膜完整，达到彻底清扫的目的。 脂肪组织与淋巴结 在进行颈部淋巴结活检手术时，不能向着可以触摸到淋巴结方向纵向切开胸锁乳突肌，应该考虑周围的解剖，从胸锁乳突肌的前缘或后缘进入，因颈内静脉的位置关系等，可推开这些结构，剥离脂肪组织，可以安全、准确的进行淋巴结活检。 肠系膜内的脂肪组织与肠管壁结合疏松，只要进行仔细的分离，可以把脂肪组织及淋巴结从肠管上剥离下来。 在胃癌胃远端切除术时，与肠系膜淋巴结相似的是贲门右淋巴结，进行淋巴结清扫时，彻底清扫脂肪组织，使胃壁完全裸露。在进行这个操作过程中，有一个可使胃壁外纵肌层完全裸露的解剖层次，沿着这个层次进行剥离，可以完整清扫被筋膜包绕着的脂肪组织和No.1淋巴结。 静脉周围的淋巴结清扫 为了彻底清扫回流静脉根部的淋巴结，要从根部结扎、切断静脉。 在结扎、切断分支前，先结扎静脉回流的主干侧，然后上钳子钳夹切断侧，切断后结扎。 如果先钳夹静脉回流的主干侧，然后结扎静脉，由于钳子已经夹紧，难以调节结扎力的大小，结扎时有把静脉分支从主干拔出或损伤的可能。 从游离结肠肝区开始，从十二指肠以及胰头部开始彻底剥离融合筋膜，可容易找出肠系膜上静脉主干的侧壁。一旦主干显露出来，可安全地沿着肠系膜上静脉主干的层次进行剥离，可以发现、确实地切断应切断的静脉分支。 动脉周围的淋巴结清扫 肠系膜上动脉和腹腔动脉等比较粗大的动脉，可选择从侧壁开始的手术入路进行剥离。这样操作可以在动脉分支的根部切断，确实进行淋巴结确实。 另外，这些从腹主动脉上直接发出的动脉根部通常有比较厚的自主神经纤维包绕。 切除这些神经将引起终身腹泻。 用剪刀进行清扫 根据术者的习惯不同，有的喜欢用Cooper类型的剪刀，达到良好的剥离效果。有的喜欢用Metzenbaum剪刀，准确进行小血管剥离。 把胰腺体尾部从后腹膜剥离时适合用Cooper类型的剪刀。 但是，在保留胰腺，进行彻底清除脾动脉周围淋巴结时，还是应用Cooper类型的剪刀合适。 用剪刀进行清扫 在使用剪刀进行手术操作时，最重要的是左手持镊子用适当的张力展开将要剥离的组织。 用剪刀进行淋巴结清扫需要结扎出血的小血管，在结扎点的部位有组织残留。如果锐性切断细小静脉，需要助手