职业病诊断机构申请表.docx - 陕西卫生监督所.docxVIP

陕 西 省 职业病诊断机构申请表 申请单位名称： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 陕西省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 1、本申请表由申请职业病诊断的医疗卫生机构填写。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）： （1）《医疗机构执业许可证》正副本复印件； （2）职业病检查诊断相关的专业技术人员情况表； （3）职业病检查诊断相关的仪器、设备清单； （4）其他有关资料(详细列出)。 5、本申请表一式二份。 职业病诊断机构申请表 申请单位名称 申请单位地址 法定代表人 职务 部门 负责人 邮 政 编 码 联系电话 传 真 申 请 诊 断 项 目 1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 2、职业性放射性疾病 3、职业性化学中毒 4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病 6、职业性性皮肤病 7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 （在所选项目符号上打“√”） 所 附 资 料 清 单 1、《医疗机构执业许可证》正副本复印件； 2、职业病检查诊断相关的专业技术人员情况表；