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CRRT在全身感染MODS和SIRS治疗中的应用讲义教材.ppt

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CRRT在全身感染MODS和SIRS治疗中的应用讲义教材.ppt

Created by Sam Qiu Clinical presentation CRRT在 全 身 感 染 , MODS和 SIRS治 疗 中 的 应 用 Renal therapies Sepsis 概念的演变 Sepsis 一词起源于古希腊。 当时认为组织分解有两种基本形式: Pepsis Sepsis Pepsis: 以食物消化或发酵酿酒为例 对维持生命和健康有利 Sepsis: 指凋谢与腐败 导致疾病和死亡 腐败被认为由微生物引起 过去文献中septicemia(败血症) 源于sepsis 指“微生物存在于血液中” 按传统习惯,sepsis指“弥散性感染” (disseminated infection) 1980年 Fry提出: 阴性杆菌感染是引起MOF的最常见原因 细菌及内毒素是直接损伤因素 细菌是MOF发生与发展的核心问题 但是,临床死于MOF与全身感染的菌血症患者,30%未能发现感染灶 北京协和医院ICU资料表明: 54名MOF患者中,15名多次血培养阴性 剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶, 15名患者全部死亡 非菌血症性临床全身感染(nonbacteremic clinical sepsis) JL.Meakins 1980 胃肠道:MOF的启动机(“motor”) JL. Meakins 1986 肠源性感染状态(Gut-origin septic state) JR.Border 1987 局部感染灶 激活炎症细胞 内皮细胞 释放炎症介质 释放细菌产物 单核/巨噬细胞 多形核白细胞 Microbes Microbial products Responsive cells Mediators Effect Gram Negative Bacteria Gram positive Bacteria Fungi Coagulation cascade (factor XII, tissue factor) + complement cascade (C5a) + Inflammation (TNF,IL-1,IL-8,MCP-1) + Vessel injury (PLA2,NO) + SEPSIS tissue damage and organ failure hypotension and shock PMN MACROPHAGE ENDOTHELIAL CELL LPS LBP BP1 Gram negative bacteria CD14 LPS Unidentified LPS receptor Macrophage Cytokine genes HDL Signal transduction 全身炎症反应 细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-8…) 补体瀑布反应(C5a…) 凝血瀑布反应(TF、FVIIa…) 内皮细胞活化和损伤反应(NO、TM…) PMN、单核/巨噬细胞募集与活化反应 组织与器官损伤 Goris 1985 全身感染与MOF可能由全身炎症反应(systemic inflammatory response) 引起 细菌及其产物 激活炎症细胞 释放炎症介质 介质的作用比内毒素更为复杂 产生一种设想 应用外源性物质 对抗过度生成的炎症介质 阻断全身炎症反应的持续和强化 兴起一股热潮 探索抗炎介质治疗 抗炎症介质临床试验 20世纪 90年代 28项跨国、多中心、随机对照的大宗 抗炎症介质临床试验均未取得疗效 其中3项包括: 非选择性NO合酶抑制剂 可溶性TNF受体 抗内毒素单克隆抗体 因受试患者病死率增加 被迫中途停止 临床试验为什么失败? 临床试验中应用抗炎症介质策略 以动物实验为依据 动物模型健康,营养良好 感染起病时间明确 治疗紧接感染发生 动物模型(i.v. LPS或CLP)过于简单化 全身感染(临床) 复杂的综合征、病因学多样化 合并症的存在 基础疾病 临床无明确指标区分不同的炎症反应 SIRS CARS MARS 促炎症反应 抗炎症反应 TNF?,IL-1?,IFN?,LT? IL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4, GM-CSF,Chemokines,MIF IL-1ra, sTNFR, sIL-1R TGF?,IL-4,IL-6,IL-10 IL-11,IL13,PGE2,G -CSF antioxidants,IFN?/? 阶段1:局部反应 内环境稳定 促炎症反应 抗炎症反应 阶段2:炎症介质释放到循环 内环境保持稳定 促炎症反应

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