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XX护理文书书写规范 　　篇一：XX版护理文书书写规范存在的问题 　　XX版护理文书书写规范存在的问题：  　　1、内科护理记录单没有心率这一栏，脉搏短绌病人的心率不好记录。  　　2、Morse跌倒/坠床风险评估单：使用降压药、镇静剂等特殊药物或麻醉反应没有具体的分值；环境因素 地面湿滑、地面不平、地面有障碍、光线昏暗没有具体的分值。  　　3、归档病历得分按照护理文书书写质量评价标准没法打分  　　（1）评分标准中含有长期医嘱执行是否规范没法评分，因为已经取消长期医嘱执行单  　　（2）班班查对、每日总对医嘱内容不在归档病历中  　　（3）输液卡有执行者签名，字迹清楚（此项内容不在归档病例中）  　　（4）病人转科交接记录单无，如何评分？  　　（5）交接班记录，不在归档病历，如何打分？  　　4、微泵速率慢1-2ml/小时，回血，堵塞，没有医嘱情况下能否用生理盐水持续点滴。  　　5、生命体征观察单是否用。预警评分是否执行？  　　6、疼痛曲线，爆发痛疼痛处理以后，，将疼痛的分值用红圈，红虚线，画在疼痛处理前的同一纵格内，下一次与疼痛处理前的分值相连。（我们医院用P-P，蓝线表示），需要改吗？  　　7、新生儿24小时护理记录单及新生儿护理记录单执行？产程观察记录单的观察记录频次？（疼痛分需要加进去吗？）  　　8、危重患者护理记录单要取消，改为病危患者护理记录单。病重患者记一般患者护理记录单，每天记录一次，有病情变化随时记录。 　　9、患者入院须知需要修改，取消入院安全告知书，增加入院宣教（也需要修改）。入院须知与入院宣教必须由患者本人签名或者委托人签名，委托人必须与医生签署的委托书签名人一致。 　　10、大便失禁及人造肛门用*表示，小便失禁用※表示  　　11、表9围手术期护理记录单 要不要记，怎么记？与老表术前准备内容不一样  　　12、介入手术护理记录单  　　13、产科记录单？  　　14、血液透析门诊患者（临时医嘱单），血液透析护理记录单用了吗？  　　15、急诊危重患者抢救护理记录单（没有电子表格）  　　16、产程图表 （机房说不好做）  　　17、妇产科产科评估单，胎动、联系人及电话不能打印。 　　篇二：XX年8月新护理文件书写规范 　　商丘市中心医院护理文书书写规范  　　（制定，第二次修订）  　　各科室：  　　根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文件书写的通知》（卫办医政发【XX】125号），《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》（豫卫医【XX】106号）和卫生部关于《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发【XX】24号）要求，和我院护理工作实际，结合《XX年中心医院护理文书书写规范实施细则》，现将修订的《商丘市中心医院护理文书书写规范》印发给你们，望遵照执行。  　　护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：  　　1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。  　　2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。  　　3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。  　　4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名并在右侧写上正确的字。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。  　　5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，小时与分钟各占两位数，如8点30分写成08：30。电子病历均用黑色油墨A4纸打印。  　　一、体温单  　　1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。  　　2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。  　　3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。  　　4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在 　　手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 　　5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔