临床实时超声引导下自体动静脉内瘘可视化穿刺优势、操作技巧及注意事项.docVIP

临床实时超声引导下自体动静脉内瘘可视化穿刺优势、操作技巧及注意事项

在超声引导下，穿刺针平行于探头长径刺入，穿刺针显示为长轴切面，整个针干都能被显示。一边推进穿刺针，边观察超声影像，前后稍微移动探头，寻找针尖（白色亮点），根据亮点与血管腔的位置调整进针方向与角度。当针尖进入血管腔后，可在屏幕上看到小白点，降低穿刺角度，继续缓慢进针，穿刺成功，确认血流量达到透析需求。透析期间对患者进行密切观察，确保无并发症发生。

动静脉内瘘作为血液透析患者的“生命线”，其穿刺技术的准确性和安全性直接关系到患者的治疗效果和生活质量。随着医疗技术的不断进步，超声技术在血液透析领域已广泛应用于血管通路的建立、评估、监测及维护，有助于判断自体动静脉内瘘（AVF）成熟情况、早期识别并发症、辅助AVF穿刺。其中，超声引导穿刺技术逐渐在临床实践中得到广泛应用，为疑难动静脉内瘘穿刺提供了新的解决方案。

一、超声—使盲穿转换为可视化，超声实时引导血管穿刺优越性

①超声仪器便于移动，实时图像，无放射性风险；

②超声引导可更精确评估血管的位置、充盈的程度、实时观察穿刺针/导丝的置入；

③减少操作次数，降低反复穿刺操作导致误穿和周围组织损伤的几率，降低相关并发症发生率。

④根据超声图像，提前规划穿刺路径，提高穿刺准确性。

二、实时超声引导下AVF穿刺概念及适应症

①实时超声引导穿刺是指在皮肤穿刺前进行超声扫描，确定合适的目标血管的存在和位置后进行实时超声成像，在整个血管穿刺过程中引导穿刺针尖。

②适应证：新瘘前3次穿刺、血管内径＜5mm/距皮深度＞6mm/可穿刺血管长度＜10cm/血流量＜500ml/min、预计穿刺困难、高位AVF(吻合口为肱动脉-肘正中静脉，肱动脉-头静脉或肱动脉-贵要静脉)、既往连续4次透析中≥3次致穿刺并发症(严重疼痛和或肿胀和或血肿和或动脉瘤)、存在并发症(血栓形成、狭窄、动脉瘤或血肿等)、通路相关性手术后等。

三、基于超声评估操作注意事项

①采用物理检查评估AVF情况，建议同时使用超声评估作为物理检查的补充；

②评估AVF、进行穿刺时推荐使用高频(5～15MHz)线阵探头；

③自吻合口开始全程超声扫描AVF，评估血管直径、深度、血流量、静脉瓣、狭窄、血栓、血肿等，避开血管狭窄、弯曲、血肿等部位；

④联合横切、纵切选择确定最佳穿刺点，以确定进针方向、角度及深度，并进行定位标记。

四、实时超声引导穿刺前的准备工作

①基于超声评估结果，选择合适的穿刺针类型，建议使用17G穿刺针，使用10ml注射器抽取生理盐水，冲洗穿刺针，湿化针头；

②穿刺前，指导患者使用流动水清洗AVF侧手臂、待干，取平卧位，AVF侧肢体外展；

③适当阻断近心端血流，有利于血管充盈，同时将超声机屏幕放置于操作者水平视线范围内；

④使用无菌罩保护探头并涂抹无菌凝胶，建议在无菌罩内外均使用无菌凝胶，避免出现气泡而影响成像。

五、超声实时引导下穿刺操作具体步骤

①基于超声评估血管的深度选择合适的进针角度，平面外进针时，推荐穿刺针与皮肤呈40°～65°，平面内进针时，穿刺针与皮肤呈30°；

②平面内法进行穿刺时，缓慢进针，同时查看超声屏幕，当针尖穿破血管，降低穿刺角度，继续缓慢进针，直至针尖出现在血管腔正中；

③平面外穿刺完成后，将超声探头旋转90°，使用纵切法调整并固定穿刺针完全处于血管腔内的最佳位置并妥善固定穿刺针；

④穿刺完成后，建议使用注射器回抽血液，确认通畅程度，以达到规定的血流量

穿刺过程中，若针尖偏离正确的进针轨迹，应将穿刺针尖退回至皮肤表面下，再调整进针方向。

六、穿刺后观察，寻找恰当的针尖位置

推荐使用纵切法检查穿刺针处于最佳位置：针尖位于血管中心或血管直径的1/3时，若穿刺后透析血流量不足，应在超声引导下调整进针方向和深度。

临床实践经验与心得体会

在临床实践中，我们深刻体会到超声引导穿刺技术对于提高动静脉内瘘穿刺成功率、减少并发症以及延长内瘘使用寿命的重要作用。通过不断学习和实践，我们逐渐掌握了这一技术的操作技巧和注意事项，并在实际工作中取得了良好的效果。

同时，我们也认识到超声引导穿刺技术并非万能的。在实际操作中，仍需结合患者的具体情况和个体差异进行灵活调整。例如，对于血管位置较深或皮下组织较厚的患者，可能需要借助其他辅助手段来提高穿刺成功率。

此外，医护人员的专业素养和操作技能对于超声引导穿刺技术的成功应用至关重要。因此，我们应不断加强学习和培训，提高自身的专业素养和操作技能水平，以更好地为患者服务。

血管穿刺或置管，是一项临床基本技能，操作成功率取决于患者血管解剖结构、合并症及操作者水平等。随着可视化技术的发展，超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多。通过不断学习和实践，我们可以更好地掌握这一技术的操作技巧和注意事项，并在实际工作中取得良好的效果。同时，我们