寒假社会实践之村留守儿童调查问卷.docVIP

2011年寒假社会实践之农村留守儿童调查问卷 一、基本信息 1、性别 A、男 B、女 2、年级 A、一年级 B、二年级 C、三年级 D、四年级 E、五年级 F、六年级 G、其他__________ 二、情况调查 1、 你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ （　） A、（外）祖父母 B、亲戚 C、其他人 D、自己住 2、 你多久和父母联系一次？（　） A、一周一次 B、一月一次 C、经常，不定时 D、很少 3、 你是否担心父母在外打工会出事? ( ) A、很担心 B、有点担心 　　C、不担心 4、 你对父母外出打工的态度是？（　） A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态 5、 你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（　） A、孤单没人聊天 　 B、生活没人照顾　 C、学习没人指导监督 D、其他　 6、 你遇到困难的时候，最先向谁求助？（　） A、给父母打电话 B、老师 C、亲戚 D、自己解决 7、 你父母外出打工，多久回来一次？（　） A、１个月 B、半年 C、一年 D、两年以上 8、 如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的? ( ) A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因 　D、自己本来就不行 9、　你对学习的态度如何？（　） A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话 10、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？（　） 　 Ａ、经常复习　　　　　　Ｂ、很少复习，没时间 　 Ｃ、偶尔复习，想不起来　Ｄ、很少复习，不喜欢 11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A、承认错误,下次不再犯 B、有点气愤,但只在心里想 C、无所谓,听完就算 D、当面顶撞,对着干 12、你平常如果生病了，会怎么办？（　） A、忽略 B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母 13、你平常会帮助家人做家务吗？（　） A、每天 B、经常 C、很少 D、从不 14、平常的周末，放假时间都做些什么？（　） A、做家务 B、 做农活 C、学习 D、玩 15、在学校里的朋友多吗？（　） A、很多 B、不是很多 C、很少 D、没有 16、你觉得身边的人关心你吗？ A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心 D、很关心 17、你最感谢的人是谁？（　） A、父母 　B、在家照顾自己的人 C、老师 D、其他_______ 18、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？（　） A 、喜欢，害怕 B、喜欢，不害怕 　 C、不喜欢，害怕 D、不喜欢，不害怕 19、 你是否觉得自己很棒、很优秀？（　） 　 A、我很棒，我做的很好　 B、我做的很一般 　 C、 我做的比很多人差 　 D、我做什么都不成功 20、喜欢上学吗？感谢老师吗？（　） 　 Ａ、喜欢，感谢　　Ｂ、不喜欢，但是感谢 　 Ｃ、喜欢，不感谢　Ｄ、不喜欢，不感谢 21、 你觉得你的好朋友是好孩子吗?（ ） A、好 B、一般 C、不好 22、 你对自己的一日三餐满意吗? （ ） A、满意 B、吃得饱但是不好吃 C、吃不饱 23、 如果可能,你愿意随父母进城读书吗?（ ） A、愿意 B、不愿意 24、你觉得自己的学习成绩怎么样? （ ） A 、好 B、一般 C、不好 25、平时家里人是否会打骂你? （ ） A、经常有 B、偶尔有 C、几乎没有 D、没有 26、如果他们打骂你,你会怎样办?（ ） A、吵架 B、闷不吭声 C 、向父母诉苦 D、采取某种行为发泄 27、在你希望的，或者与自己希望相符的选项后打“√” 生活上我希望： 　Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。　 （　） 　Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。　 （　） 　Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。　 （　） 　Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。　　　 （　） 　Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。　 （　） 　Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。　　　　 （　） 　Ｇ、希望获