急性心肌梗死临床诊疗剖析.docVIP

急性心肌梗死临床诊疗剖析 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.085? 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.085? 　　急性心肌梗死是临床常见的急重症，病死率高，远期预后差，急诊PCI及冠脉旁路手术的应用极大提升了治疗水平，但受医疗条件及患者经济因素限制，有一部分患者采用药物治疗。本文结合一组曾工作过医院典型临床病例及相关资料，就其中部分临床问题作一讨论。 　　急性心肌梗死是临床常见的急重症，病死率高，远期预后差，急诊PCI及冠脉旁路手术的应用极大提升了治疗水平，但受医疗条件及患者经济因素限制，有一部分患者采用药物治疗。本文结合一组曾工作过医院典型临床病例及相关资料，就其中部分临床问题作一讨论。 　　病历资料 　　病历资料 　　例1：患者，男，75岁，因持续心前区疼痛半心慌，气短半天入院，心电图示急性前壁心肌梗死(V?1～V?6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)，常规药物治疗，未行溶栓治疗(当时无此药物)，入院后持续左心衰，心率140～150次分，双肺底可闻及湿罗音，加用小剂量β-阻滞剂，心率渐降至90次分，心功能改善，出院后随访半年猝死。 　　例1：患者，男，75岁，因持续心前区疼痛半心慌，气短半天入院，心电图示急性前壁心肌梗死(V?1～V?6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)，常规药物治疗，未行溶栓治疗(当时无此药物)，入院后持续左心衰，心率140～150次分，双肺底可闻及湿罗音，加用小剂量β-阻滞剂，心率渐降至90次分，心功能改善，出院后随访半年猝死。 　　例2：患者，男，68岁，因持续心前区疼痛2小时入院，7年前有陈旧性心肌梗死病史，心电图示急性广泛前壁心肌梗死(V?1～V?6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)常规药物治疗，未行融栓治疗，发病约20小时后转入三级医院行急诊PCI，冠脉造影显示为三支血管病变，急诊治疗罪犯血管，1周后再治疗其他病变，花费15万元，出院左心衰EF值31%，出院后1周猝死。 　　例2：患者，男，68岁，因持续心前区疼痛2小时入院，7年前有陈旧性心肌梗死病史，心电图示急性广泛前壁心肌梗死(V?1～V?6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)常规药物治疗，未行融栓治疗，发病约20小时后转入三级医院行急诊PCI，冠脉造影显示为三支血管病变，急诊治疗罪犯血管，1周后再治疗其他病变，花费15万元，出院左心衰EF值31%，出院后1周猝死。 　　例3：患者，男，75岁，因持续心前区疼痛1小时入院，心电图示急性前壁心肌梗死(V?4～V?6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)，期间突然阿-斯发作，心电图示室速，立即电转复，急诊PCI治疗，术后低血压持续1周渐恢复正常，病情稳定?出院?。 　　例3：患者，男，75岁，因持续心前区疼痛1小时入院，心电图示急性前壁心肌梗死(V?4～V?6导联ST段弓背向上抬高＞0.2mV)，期间突然阿-斯发作，心电图示室速，立即电转复，急诊PCI治疗，术后低血压持续1周渐恢复正常，病情稳定?出院?。 　　讨 论 　　讨 论 　　重症病房的应用及积极再灌注治疗，已将心肌梗死的住院病死率降至10%以下，但对于高龄患者，合并有糖尿病者，再梗死患者，远期预后差，手术风险高。金泽宁［1］报道一组病例显示60岁以上急性心肌梗死住院病死率为26.1%，出院后1年的死亡率为13.5%，再梗死率为3.4%，4年存活率为46%，接受再灌注治疗，病死率较非再灌注治疗组降低(5.6%对21.7%)。 　　重症病房的应用及积极再灌注治疗，已将心肌梗死的住院病死率降至10%以下，但对于高龄患者，合并有糖尿病者，再梗死患者，远期预后差，手术风险高。金泽宁［1］报道一组病例显示60岁以上急性心肌梗死住院病死率为26.1%，出院后1年的死亡率为13.5%，再梗死率为3.4%，4年存活率为46%，接受再灌注治疗，病死率较非再灌注治疗组降低(5.6%对21.7%)。 　　急性前壁或广泛前壁梗死人群发生顽固性心衰，心源性休克和致命性心律失常比例高，为重症人群。叶小卫［2］报告急性心肌梗死并心源型性休克患者治疗，13例存活，随访半年，其中广泛前壁梗死9例，下壁右室6例，而在常规治疗组患者住院存活率仅为20%～50%。 　　急性前壁或广泛前壁梗死人群发生顽固性心衰，心源性休克和致命性心律失常比例高，为重症人群。叶小卫［2］报告急性心肌梗死并心源型性休克患者治疗，13例存活，随访半年，其中广泛前壁梗死9例，下壁右室6例，而在常规治疗组患者住院存活率仅为20%～50%。 　　据权威资料显示，2010年我国全国手术约28万余例，能开展手术的医院有限，规范要求发病至接受手术时间要求＜90分钟，加之较高的手术费用，限制了所有急