急性间质性肾炎临床剖析.docVIP

急性间质性肾炎临床剖析 　　【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)04－0101－01 　　【摘要】目的：观察急性间质性肾炎(AIN)的临床特点，提高对AIN的认识和诊治水平。方法：对急性间质性肾炎16例患者给予肾上腺皮质激素和血液透析，回顾性分析患者的临床表现、病理改变和糖皮质激素治疗疗效。结果全部患者均有急性肾损伤的表现，尿蛋白阳性，并伴有贫血，血肌酐，血尿素氮升高，血清球蛋白升高；肾活检均有典型的AIN改变；经用激素治疗取得良好效果。结果：经治疗全部病例均肾功能改善，3个月后尿检转阴，尿蛋白消失，肾功能正常。 　　【关键词】急性间质性肾炎；肾活检；糖皮质激素 　　急性间质性肾炎(AIN)是一临床病理综合征，由多种病因引起，其临床表现为血尿、蛋白尿，20％~50％的患者伴少尿型急性肾功能衰竭，主要病变为肾间质的炎性细胞浸润，肾小管呈不同程度的退行性改变伴肾功能不全［1］，起病急骤。本文针对肾活检确诊的AIN患者的病因、临床表现、辅助检查和治疗转归进行分析，以提高对AIN的诊治水平。 　　1.资料与方法 　　1.1一般资料：本次收集的16例急性闻质性肾炎:(AIN)患者中，男9例，女7例，年龄21～66岁。诊断标准：①近期有用药史或感染史；②有药物过敏表现(典型病例)；③实验室检查发现尿检验异常；④肾小管及肾功能损害；⑤肾活检病理检查证实；⑥既往均无明确肾脏病病史。16例发病原因中药物相关性11例，药物相关性病例用药后至发病时间199d。感染、免疫性疾病及不明原因5例。 　　1.2临床表现：所有患者均表现为急性肾损伤。胃肠道不适（如恶心、呕吐）13例，贫血2例，发热,15例，皮疹6例，关节痛4例，夜尿增多5例，少尿或无尿9例，全部病例尿渗透压降低。双肾彩超检查：双肾体积增大3例，其他均正常。入院时患者平均血清肌酐(SCr)水平为(636士392)txmol／L，血尿素氮(BUN其他还表现为腰痛、恶心呕吐、肉眼血尿等。 　　1.3实验室检查： 　　1.4病理检查:16例患者均行肾活检，通过光镜检查可见不同程度的间质水肿，伴灶性或弥漫性炎性细胞浸润；部分小管有不同程度的变性、坏死，肾小球及肾血管基本正常。免疫荧光检查结果多呈阴性，1例示lgG沿系膜区及小管上皮细胞基底膜线样沉积。 　　本疾病尚需与其它情况相鉴别：（1）其它可导致急性肾衰竭的疾病，尤其是急性肾小管坏死等。（2）其它引起白细胞尿的疾病。（3）与其它可形成肾脏肉芽肿的疾病。 　　1.5治疗：明确诊断后立即停用导致敏的药物，以去除病因；主要应用甲强龙片口服(30mg／d)及对症支持治疗，对有透析指征的患者行血透治疗。甲强龙片应用1个月后，病情好转后逐渐减量至停用，疗程共2―3个月；维持水电解质平衡及积极的对症支持治疗；由感染引起者要针对病原菌进行抗感染治疗；临床症状严重且肾间质重度炎细胞浸润者用甲泼尼龙冲击(160～280mg／d，3～5d)，再口服泼尼松(0．8～1．0mg／kg)，病情好转后逐渐减量。本组13例患者行血透治疗，排除代谢废物，纠正水、电解质和酸碱平衡，联合口服环磷酰胺，调节机体免疫功能，尤其是细胞免疫功能，阻止进一步的免疫损伤。 　　2结果 　　72小时内全部出现利尿和血肌酐下降。经治疗肾功能改善，3个月后全部患者的尿蛋白均阴性，尿检转阴，肾功能正常。血清肌酐、尿素氮恢复至基线水平，13例(81.25%)患者的尿NAG下降幅度超过75％，2例(12.5%)患者的尿NAG下降幅度超过50％．但不到75％，余1例(6.25%)患者的尿NAG也有所下降．下降幅度小于50％。 　　3讨论 　　急性间质性肾炎(AIN)是一种以肾小管间质损伤为主的肾脏疾患，其病因主要为药物、重金属、放射线等理化因素。根据病因可分为药物过敏性、感染相关性、原因不明特发性。药物可作为半抗原与机体蛋白结合诱发免疫反应，包括细胞介导免疫反应及体液介导免疫反应，进而激活炎症介质，导致肾小管间质损伤。 　　药物和感染是引起急性间质肾炎最常见的病因。引起急性间质肾炎的药物种类比较多，其中由抗生素引起的占2／3，以内酰胺类抗生素以及非类固醇类抗炎药最为常见。近年来，国内外还有报道中草药过敏所致急性过敏性间质性肾炎者，应引起注意［2］。 　　另外，肾脏本身的生理特点也导致药物性肾损害的易发。如：肾脏血流丰富，有丰富的毛细血管网，因此通过肾脏滤过的药物量大，药物与肾脏的接触面积也大；逆流倍增机制使肾髓质和乳头部的药物浓度增高；尿液pH的改变导致易在肾小管腔中析出结晶或沉淀药物；肾脏含有的各种酶可被药物结合而灭活；尿液浓缩时药物会在肾脏浓度增高等。 　　AIN临床表现多样化，包括全身表现、肾脏损伤表现等。全身表现常与过敏有