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急性阑尾炎合并肠梗阻21例剖析 　　【摘要】 目的 对急性阑尾炎表现或合并肠梗阻的病例进行分析。方法 收集以肠梗阻为主要临床表现或合并肠梗阻的急性阑尾炎病例的临床资料。结果 在术后诊断为急性阑尾炎的286例患者中，以肠梗阻收入院者14例，以急性阑尾炎合并肠梗阻收入院者7例。结论 以肠梗阻为主要临床表现或合并肠梗阻的阑尾炎临床上少见，常因症状相互掩盖，给诊断和治疗带来困难，易造成严重后果。对发热、白细胞增高的肠梗阻病例要高度警惕阑尾炎的可能，尽早剖腹探查。 　　【关键词】 肠梗阻； 阑尾炎； 明确诊断； 剖腹探查 　　急性阑尾炎发病率居各种急腹症的首位。典型的阑尾炎不难做出正确诊断，以肠梗阻为主要临床表现或急性阑尾炎合并肠梗阻在临床上少见，而且临床表现常呈急性肠梗阻表现，因症状相互掩盖，易造成严重后果。笔者所在医院2006年4月～2010年3月收治急性阑尾炎322例，手术286例，以肠梗阻收住入院的14例，以急性阑尾炎合并肠梗阻收入院的7例。现将21例病例分析探讨如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组21例中，男9例，女12例。年龄14～75岁，其中60岁以上17例。病史3～5 d。所有病例中均有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热的临床表现。7例有明显右下腹痛；3例有阑尾周围脓肿保守治疗史；11例有脱水、全腹有腹膜刺激征表现，以右下腹最明显；5例可触及右下腹包块。18例腹透或腹部平片示：肠腔胀气和多少不等的不规则气液平面。腹部B超检查示：6例提示阑尾脓肿，1例提示急性阑尾炎。21例均有白细胞增高。 　　1.2 手术情况 本组21例患者入院后均剖腹探查。术中见腹腔有多少不等的炎性或血性渗出液，大网膜明显移向右下腹，肠管之间有不同程度粘连，部分有索带形成，肠管明显扩张。6例患者见回肠、回肠系膜、大网膜与回盲部粘连成团，形成较大包块，分离后显示阑尾并有脓液溢出，证实阑尾周围脓肿致肠梗阻。所有病例均行阑尾切除或逆行阑尾切除术，松解粘连，对于肠管扩张明显影响手术或影响肠管血运者可采用粗针头抽吸减压或小肠切开减压。2例术中见部分回肠颜色呈暗紫色，血运差，肠系膜动脉搏动微弱或消失，用温盐水湿敷后无缓解，证实已出现肠坏死，行回肠部分切除端端吻合术。对阑尾周围脓肿者先分离包裹的大网膜，用手指钝性分离粘连的肿块，术中发现所有阑尾均化脓、穿孔，2例有明显阑尾粪石，其中4例根部坏疽腐烂，无法进行荷包缝合，仅进行盲肠壁阑尾根部“8”字缝合，外用肠脂垂和大网膜覆盖。本组病例全部留置引流管，以防出现肠瘘，14例5天拔除，6例6天拔除,1例8天拔除。16例行胃肠减压。术后常规病理示：坏疽性穿孔性阑尾炎10例（其中有阑尾粪石2例），化脓性阑尾炎11例。 　　2 结果 　　本组患者均治愈出院，切口感染2例，因肥胖脂肪液化切口裂开1例，于第10天重新缝合后痊愈。引流口平均8 d愈合，住院时间8～18 d，随诊3个月2例出现粘连性肠梗阻再次住院经保守治疗后好转，无肠瘘、切口疝及窦道出现。 　　3 讨论 　　3.1 不典型阑尾炎与肠梗阻的临床关系 临床上虽然表现不典型的阑尾炎病例较常见，但以肠梗阻为主要表现的较少。总结笔者所在医院自2006年4月～2010年3月术后诊断为急性化脓性阑尾炎的286例患者中，临床表现不典型者46例，约占16%，有肠梗阻表现者21例，其中14例术前未作出正确的诊断。笔者认为可能与以下情况有关：本组患者均发病时间较长、就诊时间晚、病情发展快，直到出现了肠梗阻的明显症状才入院，掩盖了急性阑尾炎的临床表现；以肠梗阻为主要临床症状的阑尾炎和阑尾炎并发肠梗阻病例较少见，临床医生可能只考虑肠梗阻的诊断，未对患者做进一步检查；考虑肠梗阻诊断后部分患者给予了先保守治疗，病情继续发展才剖腹探查。 　　3.2 阑尾炎与肠梗阻的临床关系 本组21例患者中均没有明显肠梗阻病因，手术中证实阑尾炎是肠梗阻的主要原因，阑尾炎和肠梗阻之间的临床关系可能有如下几个方面：慢性阑尾炎反复发作刺激腹腔内出现肠管粘连，当阑尾炎再次急性发作时，腹腔中粘连加重了肠道功能紊乱，诱发急性肠梗阻的出现；化脓性阑尾炎或阑尾穿孔后出现腹膜炎，肠管的神经反射及毒素刺激使肠蠕动减弱出现肠麻痹加重梗阻；阑尾炎形成的粘连带卡压肠管及其系膜，可导致绞窄性肠梗阻［1］。老年性阑尾炎引起的肠梗阻较多，主要与机体免疫功能降低，对痛觉不敏感、病程进展快有关系。盲肠后位阑尾更容易刺激回盲瓣水肿引起肠梗阻。 　　3.3 阑尾周围脓肿与肠梗阻的关系 本组病例中有6例为阑尾周围脓肿引起肠梗阻，阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见的合并症。发病后，如未及时治疗或出现阑尾穿孔，大网膜移向病灶和周围组织，粘连包裹局限于阑尾周围而形成脓肿。在阑尾脓肿的形成过程中，由于肠管过度牵拉、粘连加上肠壁的充血水肿