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急性有机磷农药中毒呼吸衰竭诊治剖析 　　【摘要】目的：探讨急性有机磷农药中毒（AOPP）呼吸衰竭（RF）诊断及治疗的有效措施。方法：通过对20例重型急性有机磷农药中毒呼吸衰竭患者在彻底清除毒物、抗生素、营养支持、维持水电解质与酸碱平衡等综合性治疗的基础上，合理使用抗胆碱能药物与胆碱酯酶复能剂，通畅呼吸道，机械通气，输新鲜血等治疗，以观察疗效。结果：20例患者中治愈18例，治愈率90%，2例死于多器官功能障碍综合征（MODS）。结论：急性有机磷农药中毒呼吸衰竭及时发现，诊断准确，处置措施得当，有助于提高治愈率。 　　【关键词】有机磷中毒；呼吸衰竭；机械通气；新鲜血 　　文章编号：1009-5519（2007）22-3354-03 中图分类号：R5 文献标识码：A 　　 　　呼吸衰竭（RF）是急性有机磷农药中毒（AOPP）的常见并发症，亦是致死的首要原因，及时诊断和恰当处置是抢救成功的关键，现将20例急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的救治体会分析如下。 　　 　　1 资料和方法 　　 　　1.1 一般资料：20例AOPP呼衰患者，男7例，女13例，年龄13～67岁，平均31.6岁，经皮肤黏膜吸收中毒5例，其余均为口服中毒，有机磷农药种类包括久效磷3例，甲胺磷5例，对硫磷4例，敌敌畏2例，氧化乐果2例，复配农药4例，中毒至入院时间0.5～11小时，平均46分钟，口服中毒者，口服农药约100～250 ml，本组病例24小时内发生RF 13例，其中就诊时即发生RF 7例，24h以后发生RF 7例。 　　1.2症状和体征：20例患者均为重度有机磷农药中毒，存在明显胆碱能危象表现，血清胆碱酯酶活力测定均为0~8 U（纸片法，本院正常值30~80）。本组病例经抢救胆碱能危象纠正，神志转清处于阿托品化状态。出现呼吸困难，胸闷喘憋，查体患者呼吸急促而表浅及反常呼吸（吸气时腹部向下运动，呼气时腹部向上运动）甚至呼吸心跳停止，本组病例呼吸停止8例，呼吸心跳停止4例。 　　1.3 AOPP的RF判断：RF诊断标准[1]：（1）呼吸困难；（2）紫绀；（3）伴或不伴意识障碍；（4）PaO26.7kPa（50 mmHg）。 　　1.4 AOPP的RF治疗：根据中毒途径给予彻底洗胃和（或）清洗皮肤黏膜指甲。同时进行吸氧、输液、利尿、“抢进强出”综合液体疗法、糖皮质激素、抗生素、营养支持、维持水电解质与酸碱平衡等综合性治疗。合理应用阿托品与胆碱酯酶复能剂。对呼衰应分析其诱因进行针对性治疗。如清除口腔及气道内分泌物、消除喉头水肿，解除舌后坠，保持呼吸道通畅，治疗脑水肿、肺水肿，应用呼吸兴奋剂、纳洛酮，气管插管，呼吸机辅助呼吸，气管插管超过72小时即行气管切开，视病情输新鲜血300～800 ml。 　　 　　2 结果 　　 　　20例中治愈18例，治愈率90%，有4例心跳停止，均早期复苏成功，1例因插管时间过晚脑缺血缺氧时间长，脑损害严重出现缺血缺氧性脑病，同时伴多器官功能衰竭综合征（MODS）而死亡，1例因年老体弱消化道出血并发MODS自动出院后死亡，在患者自主呼吸停止前机械通气5例无1例死亡，自主呼吸停止后插管3例，死亡2例。以反常呼吸消失及稳定的正常呼吸的建立作为拔管指征，气管切开者4～10天(平均7.5天)拔管。本组患者呼吸衰竭时，胆碱酯酶（ChE）活力平均为5.20，SaO20.60，恢复正常时，ChE平均为36.4 U（纸片法），SaO2 0.96～0.98。 　　 　　3 讨论 　　 　　3.1 AOPP的RF可分为中枢型与外周型[2]，中枢型一般发生在24小时以内，主要是由于中枢蓄积的Ach激动呼吸中枢背侧呼吸细胞群的M受体。膈肌与肋间肌失去支配而不能正常发挥作用所致。此外AOPP并发的脑水肿也可不同程度地加重中枢型RF。外周型原因：（1）呼吸道痉孪，分泌物增多造成气道狭窄或阻塞引起，为气道M受体受Ach激动所致。（2）呼吸肌麻痹，又可分为急性外周型（中毒后24小时内发生）及迟发型，后者即中间型综合征（IMS）多于24～96小时发病，主要是由于Ach大量积聚致突触后神经肌内接头功能障碍引起。在临床上AOPP的RF往往是多因素综合作用的结果，AOPP患者也可同时存在中枢型RF和外周型RF。 　　3.2 AOPP的RF原发病的治疗 　　3.2.1 “抢进强出”综合液体疗法：目的是尽快地将吸收入血液的有机磷农药通过肾脏排出体外，方法是开通二路以上静脉通道，快速输注生理盐水和（或）糖盐水，必要时加压滴注，每分钟注入体内12 ml液体量，滴入1 000 ml液体时，静脉推注50%葡萄糖液40 ml+速尿40 mg和（或）20%甘露醇250 ml，可重复使用2～3次，滴入总量4 000～6 000 ml，以后再按常规滴注，