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慢性乙型肝炎患者基因耐药变异特征剖析 　　【摘要】 目的 探讨慢性乙型肝炎（CHB）患者应用核苷（酸）类似物（NAs）治疗后基因耐药变异的类型及与具体NAs、使用方法的相关性。方法 37例NAs治疗中出现病毒学反弹病例作为研究对象， 检测抗乙肝病毒（HBV）基因耐药变异位点， 分析HBV耐药基因变异类型与初始应用NAs具体药物及使用方法的相关性。结果 检测出耐药位点阳性共35例：单药治疗组26例， 序贯治疗组9例；单个位点突变14例， 两个位点突变16例， 三个位点突变5例。结论 各种NAs均会出现不同程度的耐药变异， 具有较高耐药屏障的药物发生耐药的可能性较低。 　　【关键词】 慢性乙型肝炎；耐药；核苷（酸）类似物 　　CHB治疗在近年中有了长足的进步， 主要归功于口服NAs的应用。HBV治疗过程中， 随着治疗时间的延长， 往往会出现病毒耐药株， 影响抗病毒治疗应答[1]。与未发生耐药的患者比较， 耐药不仅可导致疾病进展， 还会加大治疗难度， 增加医疗成本[2]。因此， 如何及时灵敏地预测耐药株的出现， 为临床医生提供最佳替换治疗方案或重新选择治疗时机显得尤为重要。作者对NAs治疗中出现病毒学反弹的37例CHB患者， 应用HBV RT区扩增及测序， 检测HBV基因耐药变异位点， 检测出耐药位点阳性共35例， 分析其病毒变异耐药与初始使用NAs种类、耐药后加药或换药方案的相关性进行分析， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取2013年6月～2015年6月在本院就诊的NAs治疗中出现病毒学反弹的符合入组条件的37例患者中， 检测出耐药位点的共35例为研究对象， 其中男26例， 女9例， 年龄24～69岁。入选标准：①年龄≥18岁， 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性6个月；②抗病毒治疗指征符合《2010年中国慢性乙型肝炎防治指南》[3]；③连续使用NAs治疗至少6个月， 并于入组时仍在使用；④血清HBV DNA水平≥3log 10 copies/ml；⑤无NAs应用的禁忌证。排除标准：①入组前6个月内应用过干扰素或其他免疫调节剂；②其他病毒重叠感染；③器官移植术后；④同时合并其他严重疾病， 包括合并其他肝病；⑤同时感染丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒；⑥酒精或其他成瘾物质滥用；⑦妊娠和（或）哺乳期。 　　1. 2 方法 　　1. 2. 1 分组 按服药不同分为：①单药治疗组：拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韦（ETV）组； ②序贯治疗组；按突变位点数分为：单个位点突变组、两个位点突变组、三个位点突变组。各组患者均为首次单药治疗， 耐药后序贯治疗， 按药品说明书按时服药。 　　1. 2. 2 检测方法 HBV-DNA采用美国MX3000P核酸扩增实时荧光PCR检测系统， 试剂由上海复星长征医学科学有限公司提供， 结果以500 copies/ml为阴性。 　　血清HBV RT区扩增及测序：采用美国生物应用公司ABI3500XL基因测序仪及ABI原装试剂进行扩增及测序。序列的生物信息学分析：采用Chromas 2和 Sequence Scanner v1.0软件进行RT区序列分析。 　　2 结果 　　2. 1 按照使用药物分组情况 ①单药治疗组26例：单用LAM 16例， 检测到M204I 7例， M204V 1例， L180M+M204I 　　3例， V173L+L180M+M204I/V 1例， L180M+M204V 2例， A181T+ N236T 1例， T184I+M204I 1例；单用LdT 5例， 检测到M204I 3例， A181T+M204I 1例， L180M+M204I 1例；单用ADV 4例， 检测到A181T 1例， A181T+M204V 1例， A181T/V+N236T 1例， N236T 1例；单用ETV 1例， 为L180M+T184L+M204V。②序贯治疗组9例：LAM序贯ETV 1例， 为V173L+M204I；LAM序贯ADV 3例， 检测到V173L+L180M+M204I/V 1例， 　　A181T+N236T 1例， A181T/V/S 1例；ADV序贯ETV 1例， 为L180M+T184L+M204V；ADV序贯LAM 2例， 检测到V173L+ L180M+M204I 1例， L180M+M204V 1例；LAM、ADV、ETV三药序贯1例， 为L180M+M204V；LAM、LdT、ETV三药序贯1例， 为A181T。 　　2. 2 按照耐药基因变异位点分组情况 ①单个位点突变14例， 分别为：M204VI 10例， 7例与LAM相关， 3例与LdT相关；M204V 1例， 与LAM相关；A