《抗菌药物的合理使用新》课件.pptVIP

外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物 1. 清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 。 2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴 4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法 清洁手术：1、接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。2、如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 清洁-污染手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定 谢谢！ 通常产AmpC酶细菌除了对四代头孢(马斯平)和碳青霉烯抗生素敏感外，对其它的b-内酰胺类抗生素均耐药，如青霉素类、头霉素类、单环类、1、2、3代头孢菌素、酶抑制剂及酶抑制剂复合制剂均耐药。 往往b-内酰胺类抗生素在治疗过程中诱导大量产生AmpC酶，并选择出持续高产的突变体，从而引起临床耐药。虽然三代头孢菌素是这些酶的弱诱导剂，但它具有高度选择去阻遏突变株的作用，所以三代头孢菌素对AmpC酶表现为耐药。 肾功能减退时应用抗菌药的减量法 轻度肾功能损伤 2/3~1/2 中度 1/2~1/5 重度 1/5~1/10 肌酐清除率 剂量调整 40-60 ml/min 正常剂量的一半 40 ml/min 正常剂量的1/3 肾功能损害程度估算 肾功能试验 正常值 肾功能损害 轻度 中度 重度 内生肌酐清除率（ml/min） 90～120 50～90 10～50 10 血肌酐 μmol/L(mg/dl) 88.4～132.6 (1～1.5) 132.6～176.8 (1.5～2.0) 176.8～442 (2.0～5.0) 442 (5) 血尿素氮 μmol/L(mg/dl) 3.21～5.35 (9～15) 7.14～12.5 (20～35) 12.5～21.4 (35～60) 21.4 (60) 内生肌酐清除率(男)＝ （140－年龄）×（标准体重kg） 72×血肌酐值mg/dl (女)＝内生肌酐清除率(男)×0.85 标准体重(男)＝50＋2.3×（实际身高英寸数－50） 标准体重(女)=45.5＋2.3×（实际身高英寸数－50） 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 1、可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、氯霉素、多西环素、克林霉素、甲硝唑、 氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林 头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑 2、可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、 头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南； 3、不宜应用：氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等） 头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定；氟胞嘧啶、万古霉素、两性霉素B（确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用）； 肝功能减退时抗菌药物的应用 1、避免使用药物 大环内：酯化物具肝毒