预防护理人员给药差错研究进展.PDFVIP

中国护理管理 Review 综 述 预防护理人员给药差错研究进展 ◆ 田欢欢 刘华平 护理人员约40%以上的工作时间在 操作，其发生率约为14.9%～28.2%[2-3] 。 药的剂量与医嘱开立的剂量相差 10% [3] 从事药疗，平均每次给药，即从给药前 药物不良事件不仅对患者造成严 以 上 。 剂量 错 误 的发 生率 较 高， [1] [3] [2] 准备到给药约需花费7～10分钟 。然而， 重伤害，也带来了沉重的经济负担。研 Edgar 、Heather 等人的研究及其上 由于药疗的复杂性以及给药系统存在漏 究显示，平均每件药物不良事件约增 报系统结果分析显示，剂量错误分别占 [9] 洞等原因，护理人员给药差错的发生率 加 8 个住院日，每个住院日约需花费 41%、12.9% 和19% ，且其引起药物不 [2-3] [3] 高达14.9%～28.2% ，且由于直接面 171英镑，其中17%～28% 的药物不良 良事件的可能性大 。剂量错误的主要 [4] 对患者，其拦截率低至 2% ，给临床带 事件是由给药差错引起的，其发生率为 原因是药物的名称或包装相似、同一药 [7] 来了巨大的安全隐患。各级医疗机构通 0.11%～0.64% 。因此，要想控制药 品存在多种不同浓度的规格、未认真核 过对给药差错现状的分析，应用了腕带、 物不良事件，必须预防药物差错。而护 对等。国外对给药差错进行分析，然后 [4] 静脉安全给药系统等新技术，采取了设 理人员给药差错约占药物差错的 38% ， 与制药机构协商更改高危药品包装及规 置特殊标识等新措施完善给药流程，逐 仅次于医生开处方环节，且由于其直接 格，结果显示显著减少了剂量错误的发 步降低护理人员给药差错的发生率。本 作用于患者，造成了其拦截率极低的局 生 [10]。 文将结合国内外的文献就预防护理人员 面。此外，随着电子处方的广泛应用，