中医病历书写基本规范讲义教材.pptVIP

病历的内容和要求 　　　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病历的内容和要求 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。 法定代理人：近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人。 病历的内容和要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 法定代理人或关系人 病历书写人员资格要求 ⑴未获得执业医师资格者须书写住院病历。 ⑵获得执业医师资格者可书写住院记录。 ⑶进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。 病历书写的时限 ⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。 ⑵“住院病历”、“死亡记录”要求在24小时内完成。 ⑶“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。 病历书写的时限 ⑷死亡病例讨论记录要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。